Eingangsbestätigung - Information über Genehmigung einer dringenden, lebensnotwendigen Behandlung

S012 - Eingangsbestätigung - Information über Genehmigung einer dringenden, lebensnotwendigen Behandlung
Artikel 20 und Artikel 27 Absatz 3 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 26 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

Staatsangehörigkeit

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Anschrift der Person [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Eingangsbestätigung * [ SED ]

Ihr Dokument S011 / S2, ausgestellt am *

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Eingangsdatum *

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