Begäran om återbetalning (CLA)

S080 - Begäran om återbetalning (CLA)
Artiklarna 62, 66.1 och 67 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Allmänt meddelande CLA * [ SED ]

Referens för allmän CLA hos borgenärens förbindelseorgan *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Totalt antal enskilda fordringar *

[ BDT ] {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$warning}}

Totalt belopp på förmåner * [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Nummer för halvår hos borgenärinstitutionen *

[ ENUM ] {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Nummer för räkenskapsår hos borgenärinstitutionen *

[ BDT ] {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Bankkonto hos borgenärens förbindelseorgan * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-Swift

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Datum för inlämning *

[ BDT ] {{metaSection.dateOfSubmission.$$error}} {{metaSection.dateOfSubmission.$$warning}}

Enskilda CLA * [ SED ]

Enskild CLA * [ SED ]

ID borgenärinstitution * [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

ID gäldenärinstitution * [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Referenser * [ SED ]

Referens för allmän CLA hos borgenärens förbindelseorgan *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Nummer för enskild CLA hos borgenärens förbindelseorgan *

[ BDT ] {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Datum för registrering av CLA hos borgenärinstitutionen *

[ BDT ] {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$error}} {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$warning}}

Person som uppbär förmåner * [ CC ]

Personuppgifter * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens identifieringsnummer * [ CC ]

Personens PIN i den behöriga medlemsstaten *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

Personens PIN i vistelsemedlemsstaten eller bosättningsmedlemsstaten

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Intyg om rätt till förmåner * [ SED ]

Handling *

[ ENUM ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Fyll i följande om "Intyg om rätt till förmåner" = "01 - EHIC - Europeiska sjukförsäkringskortet": [ SED ]

Fyll i följande om "Intyg om rätt till förmåner" = "02 - PRC Provisoriskt intyg", "04 - S2 Rätt till planerad vård", "08 - S045 Intyg om rätt till förmåner - tillfällig vistelse" eller "12 - E112 Intyg om bibehållande av rätten till förmåner vid sjukdom eller moderskap": [ SED ]

Fyll i följande om "Intyg om rätt till förmåner" <> "01 - EHIC - Europeiska sjukförsäkringskortet", "02 - PRC Provisoriskt intyg", "04 - S2 Rätt till planerad vård", "08 - S045 Intyg om rätt till förmåner - tillfällig vistelse" eller "12 - E112 Intyg om bibehållande av rätten till förmåner vid sjukdom eller moderskap": [ SED ]

EHIC-nummer *

[ BDT ] {{metaSection.eHICNumber.$$error}} {{metaSection.eHICNumber.$$warning}}

Förmånernas giltighetsperiod * [ CC ]

Startdatum

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Förmånernas giltighetsperiod * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Datum för utfärdande *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Förmånernas giltighetsperiod * [ CC ]

Fast period * [ CC ]

Öppen period * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Typ av öppen period *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum för utfärdande *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Totalt enskilt belopp för förmåner * [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Beviljade förmåner * [ SC ]

Slag av förmåner *

[ ENUM ] {{metaSection.natureBenefits.$$error}} {{metaSection.natureBenefits.$$warning}}

Period med förmåner * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Alla förmånsbelopp * [ SC ]

Belopp - sjukvård

[ BDT ] {{metaSection.medicalCareAmount.$$error}} {{metaSection.medicalCareAmount.$$warning}}

Belopp - läkemedel

[ BDT ] {{metaSection.medicineAmount.$$error}} {{metaSection.medicineAmount.$$warning}}

Belopp - tandvård

[ BDT ] {{metaSection.dentalCareAmount.$$error}} {{metaSection.dentalCareAmount.$$warning}}

Belopp vid långvarigt vårdbehov

[ BDT ] {{metaSection.longTermCareAmount.$$error}} {{metaSection.longTermCareAmount.$$warning}}

Förmåner - sjukhusvistelse [ SC ]

Förmån - sjukhusvistelse [ SC ]

Sjukhusvistelse [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Belopp - sjukhusvistelse *

[ BDT ] {{metaSection.hospitalisationAmount.$$error}} {{metaSection.hospitalisationAmount.$$warning}}

Förmån - sjukhusvistelse

Andra förmåner [ SC ]

Annan förmån [ SC ]

Beskrivning av annan förmån *

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefitDescription.$$error}} {{metaSection.otherBenefitDescription.$$warning}}

Belopp för andra förmåner *

[ BDT ] {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$warning}}

Annan förmån

Enskild CLA

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S080 - Begäran om återbetalning (CLA) Artiklarna 62, 66.1 och 67 i förordning (EG) nr 987/2009

S080 - Begäran om återbetalning (CLA)
Artiklarna 62, 66.1 och 67 i förordning (EG) nr 987/2009