S080 - Roszczenie o zwrot kosztów (CLA) Art. 62, art. 66 ust. 1, art. 67 rozporządzenia (WE) nr 987/2009
SED API version: 0.16.2 build 2 Model version: 4.2.0
[ SED
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
{{$select.selected[ 'name']}}
[
ENUM
]
[
ENUM
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[ SED
]
[
BDT
]
[
CDT
]
[
BDT
]
[
CDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
ENUM
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
{{$select.selected[ 'name']}}
[
ENUM
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Dokument uprawniający do świadczeń” = „01 - EKUZ - Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego”:
[ SED
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Dokument uprawniający do świadczeń” = „02 - Certyfikat tymczasowo zastępujący”, „04 - S2 Uprawnienie do leczenia planowanego”, „08 - S045 Dokument uprawniający do świadczeń - pobyt tymczasowy” lub „12 - E112 Zaświadczenie potwierdzające zachowanie prawa do świadczeń chorobowych lub macierzyńskich”:
[ SED
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Dokument uprawniający do świadczeń” <> „01 - EKUZ - Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego”, „02 - Certyfikat tymczasowo zastępujący”, „04 - S2 Uprawnienie do leczenia planowanego”, „08 - S045 Dokument uprawniający do świadczeń - pobyt tymczasowy” lub „12 - E112 Zaświadczenie potwierdzające zachowanie prawa do świadczeń chorobowych lub macierzyńskich”:
[ SED
]