Aanvraag vergoeding (CLA)

S080 - Aanvraag vergoeding (CLA)
Artikel 62, 66, lid 1, en 67 van Verordening (EG) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Overzichtsnota CLA * [ SED ]

Algemene CLA-referentie verbindingsorgaan crediteur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Totaal aantal individuele vorderingen *

[ BDT ] {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$warning}}

Totaalbedrag uitkeringen * [ CC ]

Bedrag *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Munteenheid *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Kalenderhalfjaar bij crediteurorgaan *

[ ENUM ] {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Financieel jaar bij crediteurorgaan *

[ BDT ] {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Bankrekening verbindingsorgaan crediteur * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Datum van indiening *

[ BDT ] {{metaSection.dateOfSubmission.$$error}} {{metaSection.dateOfSubmission.$$warning}}

Individuele vorderingen * [ SED ]

Individuele vordering * [ SED ]

ID crediteurorgaan * [ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

ID debiteurorgaan * [ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Referenties * [ SED ]

Algemene CLA-referentie verbindingsorgaan crediteur *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Individueel CLA-nummer verbindingsorgaan crediteur *

[ BDT ] {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Inschrijvingsdatum CLA bij crediteurorgaan *

[ BDT ] {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$error}} {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$warning}}

Persoon die uitkeringen ontvangt * [ CC ]

Informatie betreffende de persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer * [ CC ]

PIN van de persoon in de bevoegde lidstaat *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

PIN van de persoon in de lidstaat van de woon- of verblijfplaats

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Document dat recht aantoont * [ SED ]

Document *

[ ENUM ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Document dat recht aantoont" = "01 - Europese ziekteverzekeringskaart (EHIC)": [ SED ]

Gelieve in te vullen als "Document dat recht aantoont" = "02 - Voorlopig ziekteverzekeringsbewijs (PRC)", "04 - S2 Recht op geplande geneeskundige behandeling", "08 - S045 Document dat recht aantoont - tijdelijk verblijf" of "12 - E112 Verklaring betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering": [ SED ]

Gelieve in te vullen als "Document dat recht aantoont" <> "01 - Europese ziekteverzekeringskaart (EHIC)", "02 - Voorlopig ziekteverzekeringsbewijs (PRC)", "04 - S2 Recht op geplande geneeskundige behandeling", "08 - S045 Document dat recht aantoont - tijdelijk verblijf" of "12 - E112 Verklaring betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering": [ SED ]

EHIC-nummer *

[ BDT ] {{metaSection.eHICNumber.$$error}} {{metaSection.eHICNumber.$$warning}}

Periode waarin het recht geldt * [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periode waarin het recht geldt * [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Datum van afgifte *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Periode waarin het recht geldt * [ CC ]

Vaste periode * [ CC ]

Open periode * [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Soort open periode *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum van afgifte *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Totaal individueel bedrag uitkeringen * [ CC ]

Bedrag *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Munteenheid *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Verstrekte uitkeringen * [ SC ]

Aard van de prestaties *

[ ENUM ] {{metaSection.natureBenefits.$$error}} {{metaSection.natureBenefits.$$warning}}

Uitkeringsperiode * [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Bedrag alle uitkeringen * [ SC ]

Bedrag medische zorg

[ BDT ] {{metaSection.medicalCareAmount.$$error}} {{metaSection.medicalCareAmount.$$warning}}

Bedrag geneesmiddelen

[ BDT ] {{metaSection.medicineAmount.$$error}} {{metaSection.medicineAmount.$$warning}}

Bedrag tandheelkundige zorg

[ BDT ] {{metaSection.dentalCareAmount.$$error}} {{metaSection.dentalCareAmount.$$warning}}

Bedrag langdurige zorg

[ BDT ] {{metaSection.longTermCareAmount.$$error}} {{metaSection.longTermCareAmount.$$warning}}

Uitkeringen bij ziekenhuisopname [ SC ]

Uitkering bij ziekenhuisopname [ SC ]

Periode ziekenhuisopname [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Bedrag ziekenhuisopname *

[ BDT ] {{metaSection.hospitalisationAmount.$$error}} {{metaSection.hospitalisationAmount.$$warning}}

Uitkering bij ziekenhuisopname

Andere uitkering(en) [ SC ]

Andere uitkering [ SC ]

Beschrijving andere uitkeringen *

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefitDescription.$$error}} {{metaSection.otherBenefitDescription.$$warning}}

Bedrag andere uitkeringen *

[ BDT ] {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$warning}}

Andere uitkering

Individuele vordering

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S080 - Aanvraag vergoeding (CLA) Artikel 62, 66, lid 1, en 67 van Verordening (EG) nr. 987/2009

S080 - Aanvraag vergoeding (CLA)
Artikel 62, 66, lid 1, en 67 van Verordening (EG) nr. 987/2009