Refusionskrav (REF)

S080 - Refusionskrav (REF)
Artikel 62, artikel 66, stk. 1, og artikel 67, i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Global note REF * [ SED ]

Reference for samlet REF, kreditorforbindelsesorgan *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Samlet antal individuelle krav *

[ BDT ] {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$warning}}

Samlet ydelsesbeløb * [ CC ]

Beløb *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Halvår hos kreditinstitutionen *

[ ENUM ] {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Regnskabsår i kreditorinstitutionen *

[ BDT ] {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Kreditorforbindelsesorganets bankkonto * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Indsendelsesdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateOfSubmission.$$error}} {{metaSection.dateOfSubmission.$$warning}}

Individuelle REF'er * [ SED ]

Individuel REF * [ SED ]

Kreditorinstitutionens ID * [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Debitorinstitutionens ID * [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Henvisninger * [ SED ]

Reference for samlet REF, kreditorforbindelsesorgan *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Individuelt REF-nummer, kreditorforbindelsesorgan *

[ BDT ] {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Dato for kreditorinstitutionens registrerede REF *

[ BDT ] {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$error}} {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$warning}}

Personer, der modtager ydelser * [ CC ]

Personoplysninger * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personnummer * [ CC ]

PIN for person i den kompetente medlemsstat *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

PIN for person i opholds- eller bopælsmedlemsstaten

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Dokument, der attesterer retten til ydelser * [ SED ]

Dokument *

[ ENUM ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Hvis "Berettigelsesdokument" = "01 - EHIC - Det Europæiske Sygesikringskort", udfyldes følgende: [ SED ]

Hvis "Berettigelsesdokument" = "02 - PRC Midlertidig erstatningsattest", "04 - S2 Ret til planlagt behandling", "08 - S045 Berettigelsesdokument - midlertidigt ophold" eller "12 - E112 Attest om tilbageholdelse af ret til ydelser ved sygdom eller barsel", udfyldes følgende: [ SED ]

Hvis "Berettigelsesdokument" <> "01 - EHIC - Det Europæiske Sygesikringskort", "02 - PRC Midlertidig erstatningsattest", "04 - S2 Ret til planlagt behandling", "08 - S045 Berettigelsesdokument - midlertidigt ophold" eller "12 - E112 Attest om tilbageholdelse af ret til ydelser ved sygdom eller barsel", udfyldes følgende: [ SED ]

Nummer på EU-sygesikringskort *

[ BDT ] {{metaSection.eHICNumber.$$error}} {{metaSection.eHICNumber.$$warning}}

Berettigelse gyldig fra * [ CC ]

Startdato

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Berettigelse gyldig fra * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Udstedelsesdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Berettigelse gyldig fra * [ CC ]

Fast periode * [ CC ]

Åben periode * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Type af åben periode *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Udstedelsesdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Samlet individuelt ydelsesbeløb * [ CC ]

Beløb *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Udbetalte ydelser * [ SC ]

Ydelsernes karakter *

[ ENUM ] {{metaSection.natureBenefits.$$error}} {{metaSection.natureBenefits.$$warning}}

Ydelsesperiode * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Samlet ydelsesbeløb * [ SC ]

Beløb for lægehjælp

[ BDT ] {{metaSection.medicalCareAmount.$$error}} {{metaSection.medicalCareAmount.$$warning}}

Beløb for medicin

[ BDT ] {{metaSection.medicineAmount.$$error}} {{metaSection.medicineAmount.$$warning}}

Beløb for tandbehandling

[ BDT ] {{metaSection.dentalCareAmount.$$error}} {{metaSection.dentalCareAmount.$$warning}}

Beløb for pleje af ubegrænset varighed

[ BDT ] {{metaSection.longTermCareAmount.$$error}} {{metaSection.longTermCareAmount.$$warning}}

Ydelser under hospitalsindlæggelse [ SC ]

Indlæggelsesperiode [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Beløb for hospitalsindlæggelse *

[ BDT ] {{metaSection.hospitalisationAmount.$$error}} {{metaSection.hospitalisationAmount.$$warning}}

Ydelser under hospitalsindlæggelse

Andre ydelser [ SC ]

Beskrivelse af andre ydelser *

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefitDescription.$$error}} {{metaSection.otherBenefitDescription.$$warning}}

Beløb for andre ydelser *

[ BDT ] {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$warning}}

Andre ydelser

Individuel REF

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S080 - Refusionskrav (REF) Artikel 62, artikel 66, stk. 1, og artikel 67, i forordning (EF) nr. 987/2009

S080 - Refusionskrav (REF)
Artikel 62, artikel 66, stk. 1, og artikel 67, i forordning (EF) nr. 987/2009