Žádost o úhradu (CLA)

S080 - Žádost o úhradu (CLA)
článek 62, čl. 66 odst. 1 a článek 67 nařízení (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Globální část CLA * [ SED ]

Hromadné referenční číslo pohledávky (CLA) věřitelského styčného místa *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Celkový počet individuálních pohledávek *

[ BDT ] {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$error}} {{metaSection.totalNumberIndividualClaims.$$warning}}

Celková částka dávek * [ CC ]

Částka *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Měna *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Číslo pololetí ve věřitelské instituci *

[ ENUM ] {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Číslo finančního roku ve věřitelské instituci *

[ BDT ] {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Bankovní účet věřitelského styčného místa * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Datum předložení *

[ BDT ] {{metaSection.dateOfSubmission.$$error}} {{metaSection.dateOfSubmission.$$warning}}

Individuální CLA * [ SED ]

Identifikace věřitelské instituce * [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Identifikace dlužnické instituce * [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Odkazy * [ SED ]

Hromadné referenční číslo pohledávky (CLA) věřitelského styčného místa *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Číslo individuální pohledávky (CLA) věřitelského styčného místa *

[ BDT ] {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Datum, kdy věřitelská instituce zaznamenala CLA *

[ BDT ] {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$error}} {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$warning}}

Osoba pobírající dávky * [ CC ]

Informace o osobě * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Osobní identifikační číslo * [ CC ]

PIN osoby v příslušném členském státě *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

PIN osoby v členském státě pobytu nebo bydliště

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Nárokový doklad * [ SED ]

Dokument *

[ ENUM ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Vyplňte následující, pokud „Dokument o nároku“ = „01 - EHIC - Evropský průkaz zdravotního pojištění“: [ SED ]

Vyplňte následující, pokud „Dokument o nároku“ = „02 - Dočasné náhradní potvrzení (PRC)“, „04 - S2 Nárok na plánované léčení“, „08 - S045 Dokument o nároku - dočasný pobyt“ nebo „12 - E112 Potvrzení o zachování nároku na dávky v nemoci či mateřství“: [ SED ]

Vyplňte následující, pokud „Dokument o nároku“ <> „01 - EHIC - Evropský průkaz zdravotního pojištění“, „02 - Dočasné náhradní potvrzení (PRC)“, „04 - S2 Nárok na plánované léčení“, „08 - S045 Dokument o nároku - dočasný pobyt“ nebo „12 - E112 Potvrzení o zachování nároku na dávky v nemoci či mateřství“: [ SED ]

Číslo EHIC *

[ BDT ] {{metaSection.eHICNumber.$$error}} {{metaSection.eHICNumber.$$warning}}

Období platnosti nároku * [ CC ]

Počáteční datum

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Období platnosti nároku * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Datum vydání *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Období platnosti nároku * [ CC ]

Pevně stanovená doba * [ CC ]

Doba neurčitá * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Druh neurčité doby *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum vydání *

[ BDT ] {{metaSection.dateIssue.$$error}} {{metaSection.dateIssue.$$warning}}

Celková individuální částka dávek * [ CC ]

Částka *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Měna *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Poskytnuté dávky * [ SC ]

Povaha dávek *

[ ENUM ] {{metaSection.natureBenefits.$$error}} {{metaSection.natureBenefits.$$warning}}

Období, za které jsou přiznány dávky * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Výše všech dávek * [ SC ]

Částka za lékařskou péči

[ BDT ] {{metaSection.medicalCareAmount.$$error}} {{metaSection.medicalCareAmount.$$warning}}

Částka za léky

[ BDT ] {{metaSection.medicineAmount.$$error}} {{metaSection.medicineAmount.$$warning}}

Částka za zubní péči

[ BDT ] {{metaSection.dentalCareAmount.$$error}} {{metaSection.dentalCareAmount.$$warning}}

Částka za dlouhodobou péči

[ BDT ] {{metaSection.longTermCareAmount.$$error}} {{metaSection.longTermCareAmount.$$warning}}

Dávky při hospitalizaci [ SC ]

Doba hospitalizace [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Částka za hospitalizaci *

[ BDT ] {{metaSection.hospitalisationAmount.$$error}} {{metaSection.hospitalisationAmount.$$warning}}

Dávky při hospitalizaci

Jiné dávky [ SC ]

Jiná dávka [ SC ]

Popis ostatních dávek *

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefitDescription.$$error}} {{metaSection.otherBenefitDescription.$$warning}}

Částky ostatních dávek *

[ BDT ] {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$warning}}

Jiná dávka

Individuální CLA

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S080 - Žádost o úhradu (CLA) článek 62, čl. 66 odst. 1 a článek 67 nařízení (ES) č. 987/2009

S080 - Žádost o úhradu (CLA)
článek 62, čl. 66 odst. 1 a článek 67 nařízení (ES) č. 987/2009