Solicitud de documento acreditativo del derecho: residencia

S071 - Solicitud de documento acreditativo del derecho: residencia
Artículos 17, 22, 24, 25 y 26, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 24 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección (de la persona a la que se solicita un documento acreditativo del derecho) * [ SC ]

Dirección * [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Residencia en este país desde

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Situación (de la persona a la que se solicita un documento acreditativo del derecho) * [ SC ]

Situación *

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Si elige «un miembro de la familia», por favor cumplimente la sección «persona asegurada». [ SED ]

Persona asegurada [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificación Personal (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección del afiliado / titular del seguro [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Periodo del derecho * [ CC ]

Periodo fijo * [ CC ]

Periodo abierto * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Tipo de periodo abierto *

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Fecha de inicio *

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