Resposta ao pedido relativo a taxas de reembolso

S068 - Resposta ao pedido relativo a taxas de reembolso - estada
Artigos 19.º, 20.º e 27.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004; Artigos 25.º e 26.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Pessoa * [ SC ]

Identificação do interessado * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição [ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

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Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte [ CC ]

Naturalidade [ CC ]

Cidade *

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Região

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País *

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Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

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Informações adicionais sobre o interessado [ SC ]

Nacionalidade

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Informações relativas a taxas de reembolso * [ SED ]

Tipo de tratamento *

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Reembolso *

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Preencher se «Reembolso» = «Sim»: [ SED ]

Custo dos cuidados de saúde [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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Montante a reembolsar [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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Informações adicionais

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