S067 - Kérelem megtéríthető költségmérték megállapítására
a 883/2004/EK rendelet 19., 20. és 27. cikke; a 987/2009/EK rendelet 25. és 26. cikke
SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0
Személy
*
[ SC ]
A személy azonosítása
*
[ CC ]
Családi név (nevek)
*
[ BDT ]
{{metaSection.familyName.$$error}}
{{metaSection.familyName.$$warning}}
Utónév (utónevek)
*
[ BDT ]
{{metaSection.forename.$$error}}
{{metaSection.forename.$$warning}}
Születési idő
*
[ BDT ]
{{metaSection.dateBirth.$$error}}
{{metaSection.dateBirth.$$warning}}
Nem
*
{{option.name}}
[ ENUM ]
{{metaSection.sex.$$error}}
{{metaSection.sex.$$warning}}
Születési családi név (nevek)
[ BDT ]
{{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}
Születési utónév (utónevek)
[ BDT ]
{{metaSection.forenameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}
A személy PIN-kódja az egyes intézményeknél
[ CC ]
Személyi azonosító szám(ok)
*
[ CC ]
Ország
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Személyi azonosító szám (PIN)
*
[ BDT ]
{{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}}
{{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}
Ágazat
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.sector.$$error}}
{{metaSection.sector.$$warning}}
Intézmény
[ CC ]
Intézményi azonosító
*
[ BDT ]
{{metaSection.institutionID.$$error}}
{{metaSection.institutionID.$$warning}}
Intézménynév
*
[ CDT ]
{{metaSection.institutionName.$$error}}
{{metaSection.institutionName.$$warning}}
Ha a PIN nincs megadva minden intézménynél, kérjük, adja meg
[ CC ]
Születési hely
[ CC ]
Település
*
[ CDT ]
{{metaSection.town.$$error}}
{{metaSection.town.$$warning}}
Régió
[ CDT ]
{{metaSection.region.$$error}}
{{metaSection.region.$$warning}}
Ország
*
{{$select.selected[ 'name']}}
[ ENUM ]
{{metaSection.country.$$error}}
{{metaSection.country.$$warning}}
Apja születési családi neve(i)
[ BDT ]
{{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}
Apja utóneve(i)
[ BDT ]
{{metaSection.forenameFather.$$error}}
{{metaSection.forenameFather.$$warning}}
Anyja születési családi neve(i)
[ BDT ]
{{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}}
{{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}
Anyja utóneve(i)
[ BDT ]
{{metaSection.forenameMother.$$error}}
{{metaSection.forenameMother.$$warning}}
További információk a személyről
[ SC ]
Állampolgárság
[ ENUM ]
{{metaSection.nationality.$$error}}
{{metaSection.nationality.$$warning}}
A kezelésre vonatkozó információ
*
[ SED ]
A kezelést ezen a településen nyújtották
[ CDT ]
{{metaSection.treatmentHasBeenProvidedInTown.$$error}}
{{metaSection.treatmentHasBeenProvidedInTown.$$warning}}
A kezelés típusa
*
{{option.name}}
[ ENUM ]
{{metaSection.typeTreatment.$$error}}
{{metaSection.typeTreatment.$$warning}}