Solicitud de prestaciones en metálico

S055 - Solicitud de prestaciones en metálico
Artículo 21 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 27, apartados 3, 8 y 10, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección de la persona interesada [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Certificado de incapacidad laboral * [ SED ]

La persona mencionada previamente solicitó prestaciones en metálico el *

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Tipo de prestación *

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Adjuntamos *

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Adjuntamos» es «Otro documento»: [ SED ]

Otro documento

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Según el documento mencionado previamente, la persona interesada está incapacitada para el trabajo. * [ CC ]

Periodo fijo * [ CC ]

Periodo abierto * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Tipo de periodo abierto *

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Fecha de inicio *

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Nacimiento del hijo [ SED ]

Fecha prevista de entrega

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Fecha de nacimiento del hijo

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Empleador [ CC ]

Denominación *

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Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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