Solicitud de periodos - Tipo de riesgo del seguro: enfermedad, maternidad o paternidad

S040 - Solicitud de periodos - Tipo de riesgo del seguro: enfermedad, maternidad o paternidad
Artículo 6 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 12, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección de la persona interesada [ SC ]

Dirección * [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Residencia en este país desde

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Solicitud * [ SED ]

En calidad de institución competente cuya legislación subordina la adquisición, conservación, duración o recuperación de los derechos a las prestaciones al cumplimiento de determinados periodos, pedimos confirmación de los periodos de seguro, de actividad por cuenta propia o ajena o bien de residencia cumplidos con arreglo a la legislación de su Estado miembro por parte del interesado. [ SED ]

Tipo de prestación afectada *

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Naturaleza de la prestación afectada *

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Periodo afectado * [ CC ]

Periodo fijo * [ CC ]

Periodo abierto * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Tipo de periodo abierto *

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Fecha de inicio *

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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