Begäran om förlängning av intyg om rätt till förmåner

S035 - Begäran om förlängning av intyg om rätt till förmåner - planerad vård
Artiklarna 20 och 27.3 i förordning (EG) nr 883/2004; Artikel 26 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Uppgifter om personen * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution [ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande [ CC ]

Födelseort [ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om personen [ SC ]

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Personens adress [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Begäran om förlängning av intyg om rätt till planerad vård * [ SED ]

S2 utfärdad den *

[ BDT ] {{metaSection.theS2IssuedOn.$$error}} {{metaSection.theS2IssuedOn.$$warning}}

Begärt startdatum/slutdatum för förlängd rätt till förmåner * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Läkarutlåtande bifogas *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om behandling * [ SC ]

Beskrivning *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum för personens ansökan *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Vårdgivare * [ SC ]

Namn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adress * [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S035 - Begäran om förlängning av intyg om rätt till förmåner - planerad vård Artiklarna 20 och 27.3 i förordning (EG) nr 883/2004; Artikel 26 i förordning (EG) nr 987/2009

S035 - Begäran om förlängning av intyg om rätt till förmåner - planerad vård
Artiklarna 20 och 27.3 i förordning (EG) nr 883/2004; Artikel 26 i förordning (EG) nr 987/2009