Cerere de prelungire a documentului de deschidere de drepturi

S035 - Cerere de prelungire a documentului de deschidere de drepturi - tratament programat
Articolele 20, 27 alineatul (3) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004; Articolul 26 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoană * [ SC ]

Identificarea persoanei * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN-ul persoanei în fiecare instituție [ CC ]

Numărul (numere) personal(e) de identificare * [ CC ]

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numărul personal de identificare (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituția [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul (numere) personal(e) de identificare

În cazul în care PIN-ul nu este furnizat de fiecare instituție, vă rugăm să îl furnizați [ CC ]

Locul nașterii [ CC ]

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numele de familie al tatălui la naștere

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele tatălui

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Numele de familie al mamei la naștere

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele mamei

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informații suplimentare privind persoana [ SC ]

Cetățenie

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresa persoanei [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Cerere de prelungire a documentului care certifică dreptul de a beneficia de tratament programat * [ SED ]

S2 emis la *

[ BDT ] {{metaSection.theS2IssuedOn.$$error}} {{metaSection.theS2IssuedOn.$$warning}}

Data solicitată de începere/încheiere pentru prelungirea dreptului * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Găsiți raportul medical atașat *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Informații suplimentare privind tratamentul * [ SC ]

Descriere *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Data cererii depuse de o persoană *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Furnizor * [ SC ]

Denumire *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresă * [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S035 - Cerere de prelungire a documentului de deschidere de drepturi - tratament programat Articolele 20, 27 alineatul (3) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004; Articolul 26 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

S035 - Cerere de prelungire a documentului de deschidere de drepturi - tratament programat
Articolele 20, 27 alineatul (3) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004; Articolul 26 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009