Prašymas pratęsti teisės į išmoką dokumentą. Planinis gydymas

S035 - Prašymas pratęsti teisės į išmoką dokumentą. Planinis gydymas
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 20 straipsnis, 27 straipsnio 3 dalis, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 26 straipsnis

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Asmuo * [ SC ]

Asmens tapatybės duomenys * [ CC ]

Pavardė (-ės) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vardas (-ai) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Gimimo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Lytis *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Pavardė (-ės) (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Vardas (-ai) gimus

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Asmens PIN kiekvienoje įstaigoje [ CC ]

Asmens identifikavimo numeris (-iai) * [ CC ]

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektorius

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Įstaiga [ CC ]

Įstaigos identifikavimo numeris *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Įstaigos pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai)

Jei PIN nepateiktas kiekvienai įstaigai, pateikite [ CC ]

Gimimo vieta [ CC ]

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tėvo pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tėvo vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Motinos pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Motinos vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildoma informacija apie asmenį [ SC ]

Pilietybė

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Asmens adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Prašymas pratęsti teisės į išmoką dokumentą, susijusį su planiniu gydymu * [ SED ]

Dokumentas S2 išduotas (data) *

[ BDT ] {{metaSection.theS2IssuedOn.$$error}} {{metaSection.theS2IssuedOn.$$warning}}

Prašoma nurodyti teisės į išmoką pratęsimo galiojimo pradžios / pabaigos datą * [ CC ]

Pradžios data *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Pabaigos data *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Pridedama sveikatos patikrinimo ataskaita *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Papildoma informacija apie gydymą * [ SC ]

Aprašymas *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Asmens prašymo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Teikėjas * [ SC ]

Pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresas * [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S035 - Prašymas pratęsti teisės į išmoką dokumentą. Planinis gydymas Reglamento (EB) Nr. 883/2004 20 straipsnis, 27 straipsnio 3 dalis, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 26 straipsnis

S035 - Prašymas pratęsti teisės į išmoką dokumentą. Planinis gydymas
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 20 straipsnis, 27 straipsnio 3 dalis, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 26 straipsnis