Tervezett gyógykezelésre való jogosultságot igazoló dokumentum meghosszabbítására vonatkozó kérés

S035 - Tervezett gyógykezelésre való jogosultságot igazoló dokumentum meghosszabbítására vonatkozó kérés
a 883/2004/EK rendelet 20. cikke és 27. cikkének (3) bekezdése; a 987/2009/EK rendelet 26. cikke

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Személy * [ SC ]

A személy azonosítása * [ CC ]

Családi név (nevek) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Utónév (utónevek) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Születési idő *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Nem *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Születési családi név (nevek)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Születési utónév (utónevek)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

A személy PIN-kódja az egyes intézményeknél [ CC ]

Személyi azonosító szám(ok) * [ CC ]

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Személyi azonosító szám (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Ágazat

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Intézmény [ CC ]

Intézményi azonosító *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Intézménynév *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Személyi azonosító szám(ok)

Ha a PIN nincs megadva minden intézménynél, kérjük, adja meg [ CC ]

Születési hely [ CC ]

Település *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Régió

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apja születési családi neve(i)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Apja utóneve(i)

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Anyja születési családi neve(i)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Anyja utóneve(i)

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

További információk a személyről [ SC ]

Állampolgárság

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

A személy lakcíme [ CC ]

Utca

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Épület neve

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Település *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Irányítószám

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Régió

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

A tervezett gyógykezelésre való jogosultságot igazoló dokumentum érvényességének kiterjesztésére irányuló kérés * [ SED ]

Az S2 kiállításának kelte *

[ BDT ] {{metaSection.theS2IssuedOn.$$error}} {{metaSection.theS2IssuedOn.$$warning}}

A jogosultság meghosszabbításának igényelt kezdete/vége * [ CC ]

Kezdő dátum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Záró dátum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Orvosi jelentés csatolva *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

További információk a kezelésről * [ SC ]

Leírás *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

A személy kérelmének dátuma *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Az ellátást nyújtja * [ SC ]

Név *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Cím * [ CC ]

Utca

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Épület neve

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Település *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Irányítószám

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Régió

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S035 - Tervezett gyógykezelésre való jogosultságot igazoló dokumentum meghosszabbítására vonatkozó kérés a 883/2004/EK rendelet 20. cikke és 27. cikkének (3) bekezdése; a 987/2009/EK rendelet 26. cikke

S035 - Tervezett gyógykezelésre való jogosultságot igazoló dokumentum meghosszabbítására vonatkozó kérés
a 883/2004/EK rendelet 20. cikke és 27. cikkének (3) bekezdése; a 987/2009/EK rendelet 26. cikke