Solicitud de prórroga del documento acreditativo del derecho: tratamiento programado

S035 - Solicitud de prórroga del documento acreditativo del derecho: tratamiento programado
Artículo 20, y artículo 27, apartado 3, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 26 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Nombre(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fecha de nacimiento *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexo *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) de nacimiento

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificación Personal (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) del padre

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento de la madre

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) de la madre

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Dirección de la persona interesada [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Solicitud de ampliación de un documento acreditativo del derecho a tratamiento programado * [ SED ]

S2 expedido el *

[ BDT ] {{metaSection.theS2IssuedOn.$$error}} {{metaSection.theS2IssuedOn.$$warning}}

Fecha de inicio/fin de ampliación del derecho solicitada * [ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Adjuntamos el reconocimiento médico *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Información adicional sobre el tratamiento * [ SC ]

Descripción *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Fecha en que la persona realizó la solicitud *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Proveedor * [ SC ]

Denominación *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Dirección * [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S035 - Solicitud de prórroga del documento acreditativo del derecho: tratamiento programado Artículo 20, y artículo 27, apartado 3, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 26 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

S035 - Solicitud de prórroga del documento acreditativo del derecho: tratamiento programado
Artículo 20, y artículo 27, apartado 3, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 26 del Reglamento (CE) n.º 987/2009