Informacje przekazywane w przypadku, gdy leczenie odbywa się w państwie członkowskim pobytu

S015 - Informacje przekazywane w przypadku, gdy leczenie odbywa się w państwie członkowskim pobytu - planowane leczenie
Art. 20 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 26 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoby * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SC ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adres osoby [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Informacje o leczeniu * [ SED ]

Leczenie *

[ ENUM ] {{metaSection.theTreatment.$$error}} {{metaSection.theTreatment.$$warning}}

Leczenie jest częściowo przewidziane w naszym ustawodawstwie: Powód

[ CDT ] {{metaSection.treatmentPartiallyProvidedByOurLegislationReason.$$error}} {{metaSection.treatmentPartiallyProvidedByOurLegislationReason.$$warning}}

Szacowane koszty leczenia [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S015 - Informacje przekazywane w przypadku, gdy leczenie odbywa się w państwie członkowskim pobytu - planowane leczenie Art. 20 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 26 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

S015 - Informacje przekazywane w przypadku, gdy leczenie odbywa się w państwie członkowskim pobytu - planowane leczenie
Art. 20 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 26 rozporządzenia (WE) nr 987/2009