Verzoek om informatie indien behandeling wordt verstrekt door lidstaat van verblijf

S014 - Verzoek om informatie indien behandeling wordt verstrekt door lidstaat van verblijf - geplande behandeling
Verordening (EG) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoon * [ SC ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan [ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan [ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b. [ CC ]

Geboorteplaats [ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie betreffende de persoon [ SC ]

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adres persoon [ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Verzoek om inlichtingen * [ SED ]

Verzoeken * [ SED ]

Verzoek *

[ ENUM ] {{metaSection.request.$$error}} {{metaSection.request.$$warning}}

Gegevens van behandeling * [ SC ]

Beschrijving *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum van het verzoek door de persoon *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Verstrekker * [ SC ]

Naam *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adres * [ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S014 - Verzoek om informatie indien behandeling wordt verstrekt door lidstaat van verblijf - geplande behandeling Verordening (EG) nr. 987/2009

S014 - Verzoek om informatie indien behandeling wordt verstrekt door lidstaat van verblijf - geplande behandeling
Verordening (EG) nr. 987/2009