Acuse de recibo / Aceptación de la información sobre la autorización para un tratamiento urgente y de carácter vital

S012 - Acuse de recibo / Aceptación de la información sobre la autorización para un tratamiento urgente y de carácter vital
Artículo 20, y artículo 27, apartado 3, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 26 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección de la persona interesada [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Acuse de recibo * [ SED ]

Su documento S011/S2 expedido en *

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Fecha de recepción *

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