Informacije o nujnem zdravljenju življenjskega pomena - zunaj države članice stalnega prebivališča

S011 - Informacije o nujnem zdravljenju življenjskega pomena - zunaj države članice stalnega prebivališča
Člena 20 in 27(3) Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člen 26 Uredbe (ES) št. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Oseba * [ SC ]

Identifikacija osebe * [ CC ]

Priimek/priimki *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rojstva *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Priimek/priimki ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osebe pri posameznem nosilcu [ CC ]

Osebna identifikacijska številka/številke * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osebna identifikacijska številka (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Področje

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Nosilec [ CC ]

Identifikacijska številka nosilca *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ime nosilca *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osebna identifikacijska številka/številke

Če PIN za posameznega nosilca ni naveden, ga navedite [ CC ]

Kraj rojstva [ CC ]

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očetov priimek ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očetovo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Materin priimek ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Materino ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatne informacije o osebi [ SC ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Naslov osebe [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nosilec v kraju začasnega prebivališča [ SED ]

Država

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nosilec [ CC ]

Identifikacijska številka nosilca *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ime nosilca *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Začetni/končni datum upravičenosti * [ CC ]

Datum od *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum do *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Priloge [ SED ]

Priloga [ SED ]

Priloge

[ ENUM ] {{metaSection.attachments.$$error}} {{metaSection.attachments.$$warning}}

Druge priloge

[ CDT ] {{metaSection.otherAttachments.$$error}} {{metaSection.otherAttachments.$$warning}}

Priloga

Zdravljenje * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum zahtevka osebe *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Izvajalec zdravljenja * [ SC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Naslov * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S011 - Informacije o nujnem zdravljenju življenjskega pomena - zunaj države članice stalnega prebivališča Člena 20 in 27(3) Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člen 26 Uredbe (ES) št. 987/2009

S011 - Informacije o nujnem zdravljenju življenjskega pomena - zunaj države članice stalnega prebivališča
Člena 20 in 27(3) Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člen 26 Uredbe (ES) št. 987/2009