Πληροφορίες για επείγουσα ζωτικώς αναγκαία θεραπευτική αγωγή

S011 - Πληροφορίες για επείγουσα ζωτικώς αναγκαία θεραπευτική αγωγή - εκτός του κράτους μέλους κατοικίας
Άρθρο 20, άρθρο 27 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004· άρθρο 26 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Πρόσωπο * [ SC ]

Αναγνώριση προσώπου * [ CC ]

Επώνυμο(-α) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Όνομα(-τα) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Ημερομηνία γέννησης *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Φύλο *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα(-τα) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

ΡΙΝ του προσώπου σε κάθε φορέα [ CC ]

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης * [ CC ]

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Τομέας

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Φορέας [ CC ]

Αριθ. μητρώου του φορέα *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ονομασία φορέα *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης

Αν δεν αναφέρεται το PIN του κάθε φορέα, να υποβληθούν τα σχετικά στοιχεία [ CC ]

Τόπος γέννησης [ CC ]

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα πατρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα μητρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο [ SC ]

Ιθαγένεια

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Διεύθυνση προσώπου [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Φορέας του τόπου διαμονής [ SED ]

Χώρα

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Φορέας [ CC ]

Αριθ. μητρώου του φορέα *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ονομασία φορέα *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Ημ/νία έναρξης/λήξης του δικαιώματος * [ CC ]

Ημ/νία έναρξης *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Ημ/νία λήξης *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Συνημμένα [ SED ]

Συνημμένο [ SED ]

Συνημμένα

[ ENUM ] {{metaSection.attachments.$$error}} {{metaSection.attachments.$$warning}}

Άλλα συνημμένα

[ CDT ] {{metaSection.otherAttachments.$$error}} {{metaSection.otherAttachments.$$warning}}

Συνημμένο

Περίθαλψη * [ SC ]

Περιγραφή *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Ημ/νία αίτησης από το πρόσωπο *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Πάροχος * [ SC ]

Επωνυμία *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Διεύθυνση * [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}