Odpowiedź na wniosek o przekazanie dokumentu uprawniającego do świadczeń - planowane leczenie poza państwem członkowskim zamieszkania

S010 - Odpowiedź na wniosek o przekazanie dokumentu uprawniającego do świadczeń - planowane leczenie poza państwem członkowskim zamieszkania
Art. 20, art. 27 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 26 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoby * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SC ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adres osoby [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Zezwolenie na leczenie planowane jest udzielone * [ SED ]

Zezwolenie na leczenie planowane nie jest udzielone * [ SED ]

Data powstania i/lub ustania uprawnienia * [ CC ]

Data początkowa *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data końcowa *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Dodatkowe informacje o leczeniu * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Data złożenia wniosku przez osobę *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Podmiot przyznający * [ SC ]

Nazwa *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adres * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Załączono dokument potwierdzający uprawnienie

[ ENUM ] {{metaSection.entitlementDocumentAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.entitlementDocumentAttachedIndicator.$$warning}}

Powód

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód” = „Inny powód”: [ SC ]

Inny powód

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S010 - Odpowiedź na wniosek o przekazanie dokumentu uprawniającego do świadczeń - planowane leczenie poza państwem członkowskim zamieszkania Art. 20, art. 27 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 26 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

S010 - Odpowiedź na wniosek o przekazanie dokumentu uprawniającego do świadczeń - planowane leczenie poza państwem członkowskim zamieszkania
Art. 20, art. 27 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; art. 26 rozporządzenia (WE) nr 987/2009