Žiadosť o nárokový doklad - plánovaná liečba mimo členského štátu bydliska

S009 - Žiadosť o nárokový doklad - plánovaná liečba mimo členského štátu bydliska
článok 20, článok 27 ods. 3 nariadenia (ES) č. 883/2004 článok 26 nariadenia (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikácia osoby * [ CC ]

Priezvisko(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Meno(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dátum narodenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlavie *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby v každej inštitúcii [ CC ]

Osobné identifikačné číslo(-a) * [ CC ]

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Inštitúcia [ CC ]

Identifikácia inštitúcie *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Názov inštitúcie *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo(-a)

Ak nie je pre každú inštitúciu zadaný PIN, zadajte [ CC ]

Miesto narodenia [ CC ]

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné priezvisko otca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno otca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné priezvisko matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Doplňujúce informácie o osobe [ SC ]

Štátna príslušnosť

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresa osoby [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Žiadosť o povolenie plánovanej liečby * [ SED ]

Podmienky uvedené v druhej vete článku 20 ods. 2 nariadenia (ES) č. 883/2004 sú splnené *

[ ENUM ] {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$error}} {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Podmienky uvedené v druhej vete článku 20 ods. 2 nariadenia (ES) č. 883/2004 sú splnené“ = „Nie“: [ SED ]

Dôvod

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Obdobie, na ktoré sa nárokový doklad požaduje * [ CC ]

Dátum začiatku *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Dátum ukončenia *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Lekárska správa je pripojená *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Liečba * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Dátum, keď osoba predložila žiadosť *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Poskytovateľ * [ SC ]

Názov/Meno *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresa * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S009 - Žiadosť o nárokový doklad - plánovaná liečba mimo členského štátu bydliska článok 20, článok 27 ods. 3 nariadenia (ES) č. 883/2004 článok 26 nariadenia (ES) č. 987/2009

S009 - Žiadosť o nárokový doklad - plánovaná liečba mimo členského štátu bydliska
článok 20, článok 27 ods. 3 nariadenia (ES) č. 883/2004 článok 26 nariadenia (ES) č. 987/2009