Pedido de documento comprovativo da aquisição do direito - cuidados de saúde programados fora do Estado-Membro de residência

S009 - Pedido de documento comprovativo da aquisição do direito - cuidados de saúde programados fora do Estado-Membro de residência
Artigo 20.º e artigo 27.º, n.º 3, do Regulamento (CE) n.º 883/2004; Artigo 26.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Pessoa * [ SC ]

Identificação do interessado * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição [ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

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Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte [ CC ]

Naturalidade [ CC ]

Cidade *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Região

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País *

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Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

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Informações adicionais sobre o interessado [ SC ]

Nacionalidade

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Endereço da pessoa [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Pedido de autorização para cuidados de saúde programados * [ SED ]

As condições definidas no artigo 20.º, n.º 2, segunda frase, do Regulamento (CE) n.º 883/2004 estão preenchidas. *

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Preencher o seguinte dado se «As condições definidas no artigo 20.º, n.º 2, segunda frase, do Regulamento (CE) n.º 883/2004, estão cumpridas» = «Não»: [ SED ]

Motivo

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Período do direito solicitado * [ CC ]

Data de início *

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Data de termo *

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Relatório médico em anexo *

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Cuidados de saúde * [ SC ]

Descrição *

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Data do pedido apresentado pela pessoa em causa *

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Prestador * [ SC ]

Nome *

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Endereço * [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Artigo 20.º e artigo 27.º, n.º 3, do Regulamento (CE) n.º 883/2004; Artigo 26.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009