Tiesību apliecinoša dokumenta pieprasījums - plānveida ārstēšana ārpus dzīvesvietas dalībvalsts

S009 - Tiesību apliecinoša dokumenta pieprasījums - plānveida ārstēšana ārpus dzīvesvietas dalībvalsts
Regulas (EK) Nr. 883/2004 20. pants, 27. panta 3. punkts; Regulas (EK) Nr. 987/2009 26. pants

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona * [ SC ]

Personas dati * [ CC ]

Uzvārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dzimšanas datums *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Dzimums *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Dzimtais vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs katrā iestādē [ CC ]

Personas identifikācijas numurs(-i) * [ CC ]

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Nozare

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Iestāde [ CC ]

Iestādes identifikācijas numurs *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Iestādes nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs(-i)

Ja nevienai iestādei nav iesniegts PIN, norādiet to [ CC ]

Dzimšanas vieta [ CC ]

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tēva dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tēva vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mātes dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mātes vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildu informācija par personu [ SC ]

Valstspiederība

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Personas adrese [ CC ]

Iela

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ēkas nosaukums

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pasta indekss

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Plānveida ārstēšanas atļaujas pieprasījums * [ SED ]

Regulas (EK) Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta otrajā teikumā noteiktie nosacījumi ir izpildīti *

[ ENUM ] {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$error}} {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$warning}}

Aizpildīt šo, ja “Regulas (EK) Nr. 883/2004 20. panta 2. punkta otrajā teikumā noteiktie nosacījumi ir izpildīti” = “Nē” : [ SED ]

Iemesls

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Pieprasītais tiesību periods * [ CC ]

Sākuma datums *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Beigu datums *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Ārsta ziņojums pievienots *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Ārstēšana * [ SC ]

Apraksts *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Personas pieprasījuma datums *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Nodrošinātājs * [ SC ]

Nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adrese * [ CC ]

Iela

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ēkas nosaukums

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pasta indekss

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S009 - Tiesību apliecinoša dokumenta pieprasījums - plānveida ārstēšana ārpus dzīvesvietas dalībvalsts Regulas (EK) Nr. 883/2004 20. pants, 27. panta 3. punkts; Regulas (EK) Nr. 987/2009 26. pants

S009 - Tiesību apliecinoša dokumenta pieprasījums - plānveida ārstēšana ārpus dzīvesvietas dalībvalsts
Regulas (EK) Nr. 883/2004 20. pants, 27. panta 3. punkts; Regulas (EK) Nr. 987/2009 26. pants