Zahtjev za dokument o pravu na davanja u naravi-planirano liječenje izvan države stalnog boravka/prebivališta

S009 - Zahtjev za dokument o pravu na davanja u naravi-planirano liječenje izvan države stalnog boravka/prebivališta
Članak 20., članak 27. stavak 3. Uredbe (EZ) br. 883/2004 Članak 26. Uredbe (EZ) br. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikacija osobe * [ CC ]

Prezime/prezimena *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rođenja *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Prezime/prezimena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

OIB osobe u svakoj ustanovi [ CC ]

Osobni identifikacijski broj(evi) * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj (OIB) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Ustanova [ CC ]

Identifikacijska oznaka ustanove *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naziv ustanove *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj(evi)

Ako OIB nije naveden za svaku ustanovu, navedite [ CC ]

Mjesto rođenja [ CC ]

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očevo prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očevo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Majčino prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ime majke

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatni podaci o osobi [ SC ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresa osobe [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Zahtjev za odobrenje planiranog liječenja * [ SED ]

Uvjeti navedeni u drugoj rečenici članka 20. stavka 2. Uredbe (EZ) br. 883/2004 ispunjeni su *

[ ENUM ] {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$error}} {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Uvjeti navedeni u drugoj rečenici članka 20. stavka 2. Uredbe (EZ) br. 883/2004 ispunjeni su” = „Ne”: [ SED ]

Razlog

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Traženo razdoblje prava * [ CC ]

Datum početka *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Završni datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Prilažemo medicinsko izvješće *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Liječenje * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum zahtjeva koji je podnijela osoba *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Davatelj * [ SC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresa * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S009 - Zahtjev za dokument o pravu na davanja u naravi-planirano liječenje izvan države stalnog boravka/prebivališta Članak 20., članak 27. stavak 3. Uredbe (EZ) br. 883/2004 Članak 26. Uredbe (EZ) br. 987/2009

S009 - Zahtjev za dokument o pravu na davanja u naravi-planirano liječenje izvan države stalnog boravka/prebivališta
Članak 20., članak 27. stavak 3. Uredbe (EZ) br. 883/2004 Članak 26. Uredbe (EZ) br. 987/2009