Hüvitiste saamise õigust kinnitava dokumendi taotlus - plaaniline ravi väljaspool elukohaliikmesriiki

S009 - Hüvitiste saamise õigust kinnitava dokumendi taotlus - plaaniline ravi väljaspool elukohaliikmesriiki
Määruse (EÜ) nr 883/2004 artikkel 20, artikli 27 lõige 3; Määruse (EÜ) nr 987/2009 artikkel 26

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Isik * [ SC ]

Isiku identifitseerimine * [ CC ]

Perekonnanimi(-nimed) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Eesnimi (-nimed) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Sünniaeg *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sugu *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Sünnijärgne perekonnanimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Sünnijärgne eesnimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Isiku PIN igas asutuses [ CC ]

Isikukood (-id) * [ CC ]

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personaalne identifitseerimisnumber (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Valdkond

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Asutus [ CC ]

Asutuse identifitseerimisnumber *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Asutuse nimi *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Isikukood (-id)

Kui asutuse kohta ei ole esitatud identifitseerimisnumbrit, esitage see nüüd [ CC ]

Sünnikoht [ CC ]

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isa perekonnanimi sündimisel

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Isa eesnimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Ema perekonnanimi sündimisel

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ema eesnimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Lisateave isiku kohta [ SC ]

Rahvus

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Isiku postiaadress [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Taotlus plaanilise ravi loa saamiseks * [ SED ]

Määruse (EÜ) nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teises lauses sätestatud tingimused on täidetud *

[ ENUM ] {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$error}} {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$warning}}

Palun esitage järgmised andmed, kui märkisite eelmise väite "Määruse (EÜ) nr 883/2004 artikli 20 lõike 2 teises lauses sätestatud tingimused on täidetud" vastuseks "Ei": [ SED ]

Põhjus

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Taotletava hüvitise saamise periood * [ CC ]

Alguskuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Lõppkuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Vt lisatud arstliku läbivaatuse aruanne *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Ravi * [ SC ]

Kirjeldus *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Isiku esitatud taotluse kuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Teenuseosutaja * [ SC ]

Nimi *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Aadress * [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S009 - Hüvitiste saamise õigust kinnitava dokumendi taotlus - plaaniline ravi väljaspool elukohaliikmesriiki Määruse (EÜ) nr 883/2004 artikkel 20, artikli 27 lõige 3; Määruse (EÜ) nr 987/2009 artikkel 26

S009 - Hüvitiste saamise õigust kinnitava dokumendi taotlus - plaaniline ravi väljaspool elukohaliikmesriiki
Määruse (EÜ) nr 883/2004 artikkel 20, artikli 27 lõige 3; Määruse (EÜ) nr 987/2009 artikkel 26