Solicitud de documento acreditativo del derecho: tratamiento programado fuera del Estado miembro de residencia

S009 - Solicitud de documento acreditativo del derecho: tratamiento programado fuera del Estado miembro de residencia
Artículo 20, y artículo 27, apartado 3, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 26 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Model version: 4.2.0

Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección de la persona interesada [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Solicitud de autorización para tratamiento programado * [ SED ]

Se cumplen las condiciones establecidas en la segunda frase del artículo 20, apartado 2, del Reglamento (CE) n.º 883/2004 *

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Se cumplen las condiciones establecidas en la segunda frase del artículo 20, apartado 2, del Reglamento (CE) n.º 883/2004» es «No»: [ SED ]

Motivo

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Periodo de aplicación del derecho * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Adjuntamos el reconocimiento médico *

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Tratamiento * [ SC ]

Descripción *

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Fecha en que la persona realizó la solicitud *

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Proveedor * [ SC ]

Denominación *

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Dirección * [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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S009 - Solicitud de documento acreditativo del derecho: tratamiento programado fuera del Estado miembro de residencia Artículo 20, y artículo 27, apartado 3, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 26 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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