Anmodning om rettighedsdokument - planlagt behandling uden for bopælslandet

S009 - Anmodning om rettighedsdokument - planlagt behandling uden for bopælslandet
Artikel 20 og 27, stk. 3, i forordning (EF) nr. 883/2004; artikel 26 i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Identifikation af personen * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver institution [ CC ]

Personlige identifikationsnumre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personligt identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personlige identifikationsnumre

Hvis der ikke er oplyst PIN fra hver institution, fremsend den venligst [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Yderligere oplysninger om personen [ SC ]

Statsborgerskab

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Personens adresse [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Anmodning om tilladelse til planlagt behandling * [ SED ]

Er betingelserne i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning (EF) nr. 883/2004 opfyldt? *

[ ENUM ] {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$error}} {{metaSection.conditionsSetInSecondSentenceArt202EC8832004AreMetIndicator.$$warning}}

Hvis "Betingelserne i artikel 20, stk. 2, andet punktum, i forordning (EF) nr. 883/2004 er opfyldt " = "Nej", udfyldes følgende: [ SED ]

Grund

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Ønsket behandlingsperiode * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Lægeerklæring vedlagt *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.pleaseFindMedicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Behandling * [ SC ]

Beskrivelse *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Dato for personens anmodning *

[ BDT ] {{metaSection.dateRequestByPerson.$$error}} {{metaSection.dateRequestByPerson.$$warning}}

Behandlingssted/sundhedsudbyder * [ SC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresse * [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

S009 - Anmodning om rettighedsdokument - planlagt behandling uden for bopælslandet Artikel 20 og 27, stk. 3, i forordning (EF) nr. 883/2004; artikel 26 i forordning (EF) nr. 987/2009

S009 - Anmodning om rettighedsdokument - planlagt behandling uden for bopælslandet
Artikel 20 og 27, stk. 3, i forordning (EF) nr. 883/2004; artikel 26 i forordning (EF) nr. 987/2009