Ersuchen um Erstattung von Kosten

R028 - Ersuchen um Erstattung von Kosten
Artikel 85 Absätze 2 und 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Lokale Aktenzeichen [ CC ]

Lokales Aktenzeichen [ CC ]

Land *

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Aktenzeichen *

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Lokales Aktenzeichen

Betrifft * [ SC ]

Betrifft *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Betrifft" = „Person": [ SED ]

Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Betrifft" = „Arbeitgeber/in": [ SC ]

Personen [ SC ]

Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

Status der Person *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Sonstiger Status der Person

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Staatsangehörigkeit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

Frühere(r) Familienname(n)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Frühere(r) Familienname(n)

Frühere(r) Vornamen(n) [ SC ]

Früherer Vornamen [ SC ]

Früherer Vornamen

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Früherer Vornamen

Derzeitiger Familienstand

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Sterbedatum

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Person

Arbeitgeber/in *

[ CC ]

Name *

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Identifikationsnummern

[ CC ]

Identifikationsnummer

[ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Zuständige Person oder Abteilung [ SC ]

Zuständige Person oder Abteilung

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Kontaktdaten [ CC ]

Telefonnummern [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Art

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Nummer *

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Telefonnummer

E-Mail-Adressen [ CC ]

E-Mail-Adresse [ CC ]

E-Mail-Adresse

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-Mail-Adresse

Personen

[ SC ]

Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

Status der Person *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Sonstiger Status der Person

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Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

Frühere(r) Familienname(n)

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Frühere(r) Familienname(n)

Frühere(r) Vornamen(n) [ SC ]

Früherer Vornamen [ SC ]

Früherer Vornamen

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Früherer Vornamen

Derzeitiger Familienstand

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Sterbedatum

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Person

Grund für das Ersuchen * [ SED ]

Um Erstattung wird ersucht nach *

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Tatsächliche Kosten und/oder Verluste

[ SED ]

Beträge in der Währung pro Träger [ SED ]

Beträge in der Währung [ SED ]

Träger-ID *

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Währung

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Kosten

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Verluste

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Insgesamt

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Beträge in der Währung

Erstattung wird beantragt für

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Zusätzliche Informationen [ SC ]

Zusätzliche Informationen

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Geschätzte Kosten und/oder Verluste

[ SED ]

Beträge in der Währung pro Träger [ SED ]

Beträge in der Währung [ SED ]

Träger-ID *

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Währung

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Kosten

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Verluste

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Insgesamt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Beträge in der Währung

Vorläufige Zustimmung zur Erstattung wird erbeten für

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Zusätzliche Informationen [ SC ]

Zusätzliche Informationen

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Sofern die Beitreibungsmaßnahme ungerechtfertigt war, geben Sie das Datum an, bis zu dem die tatsächlichen Kosten/Verluste erbeten werden

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Falls die veranschlagten Kosten und/oder Verluste weitere Beitreibungsmaßnahmen betreffen: Bitte im Einzelnen angeben

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Art des Ersuchens" = „Abschließend": [ SED ]

Bankverbindung [ SC ]

SEPA-Bankdaten *

[ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers *

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Zahlungsreferenz *

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Anschrift der Bank des Empfängers

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ersuchen *

[ SED ]

Bitte

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Wenn weitere Beitreibungsmaßnahmen zu unbezahlten Kosten/Verlusten führen können, muss Ihre Einwilligung, dass die Verpflichtung zur Erstattung der veranschlagten Kosten/Verluste übernommen wird und somit die Fortsetzung der Beitreibungsmaßnahmen erfolgen kann, bis zum folgenden Datum eingegangen sein:

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R028 - Ersuchen um Erstattung von Kosten Artikel 85 Absätze 2 und 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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