Antwort auf das Ersuchen und Information über die endgültig zahlbaren Leistungen

R009 - Antwort auf das Ersuchen und Information über die endgültig zahlbaren Leistungen
Artikel 73 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Lokale Aktenzeichen [ CC ]

Lokales Aktenzeichen [ CC ]

Land *

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Aktenzeichen *

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Lokales Aktenzeichen

Personen * [ SC ]

Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

Status der Person *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Sonstiger Status der Person

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Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

Frühere(r) Familienname(n)

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Frühere(r) Familienname(n)

Frühere(r) Vornamen(n) [ SC ]

Früherer Vornamen [ SC ]

Früherer Vornamen

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Früherer Vornamen

Derzeitiger Familienstand

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Sterbedatum

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Person

Anspruch auf Leistungen * [ SED ]

Anspruch auf Leistungen *

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Ist das Ersuchen innerhalb des Zeitraums von 3 Monaten gestellt worden? *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Anspruch auf Leistungen“ = „Ja“ UND „Ist das Ersuchen innerhalb des Zeitraums von 3 Monaten gestellt worden?" = „Ja": [ SED ]

Anspruch auf Nachzahlung einer entsprechenden Leistung

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Anspruch auf Nachzahlung einer entsprechenden Leistung" = „Ja": [ SED ]

Nachzahlungszeitraum [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Gesamtbetrag der nachzuzahlenden Beträge [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Der nachzuzahlende Betrag deckt den gesamten Betrag der vorläufigen Zahlung ab

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Anspruch auf Nachzahlung einer entsprechenden Leistung" = „Nein" ODER „Der nachzuzahlende Betrag deckt den gesamten Betrag der vorläufigen Zahlung ab“ = „Nein": [ SED ]

Einbehalt von laufenden Zahlungen in regelmäßigen Raten möglich

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn "Einbehalt von laufenden Zahlungen in regelmäßigen Raten möglich" = "Ja": [ SED ]

Art der Leistungen, bei denen ein Einbehalt von laufenden Zahlungen möglich ist [ SED ]

Art der Leistung, bei der ein Einbehalt von laufenden Zahlungen möglich ist [ SC ]

Leistungsart

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Leistungsart" = „Sonstige Leistung": [ SC ]

Art der sonstigen Leistungen

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Für den Einbehalt von der/den laufenden Zahlung/en zuständiger Träger *

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Regelmäßiger Betrag [ SC ]

Rhythmus *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Rhythmus“ = „Sonstiges“: [ SC ]

Sonstiger Zahlungsrhythmus

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Anzahl der Zeiteinheiten *

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Betrag je Zeiteinheit * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Für den Einbehalt von der/den laufenden Zahlung/en zuständiger Träger" = „Sonstige(r) Träger": [ SED ]

Sonstige Träger, die für laufende Zahlung/en zuständig sind [ SED ]

Anderer Träger, der für laufende Zahlung/en zuständig ist [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Anderer Träger, der für laufende Zahlung/en zuständig ist

Art der Leistungen, bei denen ein Einbehalt von laufenden Zahlungen möglich ist

Zusätzliche Informationen [ SC ]

Zusätzliche Informationen

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