Ersuchen um Einbehalt von nachzuzahlenden Beträgen

R005 - Ersuchen um Einbehalt von nachzuzahlenden Beträgen
Artikel 72 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Lokale Aktenzeichen [ CC ]

Lokales Aktenzeichen [ CC ]

Land *

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Aktenzeichen *

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Lokales Aktenzeichen

Personen * [ SC ]

Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

Status der Person *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Sonstiger Status der Person

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Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

Frühere(r) Familienname(n)

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Frühere(r) Familienname(n)

Frühere(r) Vornamen(n) [ SC ]

Früherer Vornamen [ SC ]

Früherer Vornamen

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Früherer Vornamen

Derzeitiger Familienstand

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Sterbedatum

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Letzte bekannte Anschriften der Person [ SC ]

Angaben zur letzten bekannten Anschrift der Person * [ SC ]

Art der Anschrift *

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Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Art der Anschrift“ = „Sonstiges“: [ SC ]

Bitte "Sonstiges" beschreiben

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Anschrift * [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Angaben zur letzten bekannten Anschrift der Person

Person

Art des Ersuchens * [ SC ]

Art des Ersuchens *

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Art der überzahlten Leistung * [ SED ]

Art der überzahlten Leistung *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Art des Ersuchens" = „Endgültig": [ SED ]

Überzahlungszeitraum [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Summe der überzahlten Beträge [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Bankverbindung [ SC ]

SEPA-Bankdaten * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers *

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Zahlungsreferenz *

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Anschrift der Bank des Empfängers [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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