Begäran on återbetalning av kostnader

R028 - Begäran on återbetalning av kostnader
Artikel 85.2 och 85.3 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Ärende ID [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ärendenummer *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Ärende ID

Gäller * [ SC ]

Gäller *

[ ENUM ] {{metaSection.concerns.$$error}} {{metaSection.concerns.$$warning}}

Fyll i följande om "Avser" = "Person": [ SED ]

Fyll i följande om "Avser" = "Arbetsgivare": [ SC ]

Personer [ SC ]

Person * [ SC ]

Uppgifter om personen * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution

[ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande

[ CC ]

Födelseort

[ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om en person * [ SC ]

Personens status *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll i följande om "Personens status = "Övriga": [ SC ]

Annan status för personen

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidigare efternamn [ SC ]

Tidigare efternamn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidigare efternamn

Tidigare förnamn [ SC ]

Tidigare förnamn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Tidigare förnamn

Nuvarande civilstånd

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Datum för dödsfall

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Person

Arbetsgivare *

[ CC ]

Namn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

identifikationsnummer

[ CC ]

Identifieringsnummer

[ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Typ *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifieringsnummer

Adress

[ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ansvarig person eller avdelning [ SC ]

Ansvarig person eller avdelning

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

Kontaktuppgifter [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Typ

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonnummer

E-postadresser [ CC ]

E-postadress [ CC ]

E-postadress

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-postadress

Personer

[ SC ]

Person * [ SC ]

Uppgifter om personen * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution

[ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande

[ CC ]

Födelseort

[ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om en person * [ SC ]

Personens status *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll i följande om "Personens status = "Övriga": [ SC ]

Annan status för personen

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidigare efternamn [ SC ]

Tidigare efternamn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidigare efternamn

Tidigare förnamn [ SC ]

Tidigare förnamn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Tidigare förnamn

Nuvarande civilstånd

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Datum för dödsfall

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Person

Skäl till begäran * [ SED ]

Återbetalning begärs enligt *

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$warning}}

Faktiska kostnader och/eller förluster

[ SED ]

Belopp i valuta per institution [ SED ]

Belopp i [ SED ]

Institutionens ID *

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Valuta

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Kostnader

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Förluster

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Totalt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Belopp i

Återbetalning begärs för

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$warning}}

Kompletterande uppgifter [ SC ]

Kompletterande uppgifter

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Beräknade kostnader och/eller förluster

[ SED ]

Belopp i valuta per institution [ SED ]

Belopp i [ SED ]

Institutionens ID *

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Valuta

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Kostnader

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Förluster

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Totalt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Belopp i

Provisorisk överenskommelse om återbetalning begärs för

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

Kompletterande uppgifter [ SC ]

Kompletterande uppgifter

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Om indrivningsåtgärden var ogrundad, ange senaste datum för begäran avseende faktiska kostnader/förluster

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Om de beräknade kostnaderna och/eller förlusterna gäller en annan indrivningsåtgärd, ange närmare upplysningar om den föreslagna åtgärden

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Fyll i följande om "Typ av begäran" = "Slutlig": [ SED ]

Bankuppgifter [ SC ]

Sepa-bankuppgifter *

[ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-Swift

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Kontoinnehavarens namn *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Ref. utbetalning *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReference.$$error}} {{metaSection.paymentReference.$$warning}}

Mottagande av bankadress

[ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Begäran *

[ SED ]

Vänligen,

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Om ytterligare indrivningsåtgärder leder till obetalda kostnader/förluster önskas ert medgivande att återbetala kostnaderna/förlusterna för att möjliggöra fortsatt indrivning senast den

[ BDT ] {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$error}} {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

R028 - Begäran on återbetalning av kostnader Artikel 85.2 och 85.3 i förordning (EG) nr 987/2009

R028 - Begäran on återbetalning av kostnader
Artikel 85.2 och 85.3 i förordning (EG) nr 987/2009