Pedido de reembolso dos custos

R028 - Pedido de reembolso dos custos
Artigo 85.º, n. 2 e 3, do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Model version: 4.2.0

Número de processos locais [ CC ]

Número de processo local [ CC ]

País *

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Número do processo *

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Instituição

[ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número de processo local

Diz respeito a: * [ SC ]

Diz respeito a: *

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Preencher o seguinte dado se «O pedido diz respeito a» = «Interessado»: [ SED ]

Preencher o seguinte dado se «O pedido diz respeito a» = «Empregador»: [ SC ]

Pessoas em causa [ SC ]

Pessoa * [ SC ]

Identificação da pessoa * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição

[ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição

[ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte

[ CC ]

Naturalidade

[ CC ]

Cidade *

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Região

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

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Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informações adicionais sobre uma pessoa * [ SC ]

Situação da pessoa *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Preencher o seguinte dado se «Situação da pessoa» = «Outra»: [ SC ]

Outra situação da pessoa

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nacionalidade

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Apelido(s) anterior(es) [ SC ]

Apelido(s) anterior(es)

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Apelido(s) anterior(es)

Nomes próprios anteriores [ SC ]

Nome próprio anterior [ SC ]

Nome próprio anterior

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Nome próprio anterior

Situação familiar atual

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Data do falecimento

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Pessoa

Empregador *

[ CC ]

Nome *

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Números de identificação

[ CC ]

Número de identificação

[ CC ]

Número *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tipo *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Número de identificação

Endereço

[ CC ]

Rua

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Nome do edifício

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Cidade *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Região

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

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Secção ou pessoa responsável [ SC ]

Secção ou pessoa responsável

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

Informações para contacto [ CC ]

Números de telefone [ CC ]

Número de telefone [ CC ]

Tipo

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Número *

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Número de telefone

Endereços de correio eletrónico [ CC ]

Endereço de correio eletrónico [ CC ]

Endereço de correio eletrónico

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Endereço de correio eletrónico

Pessoas em causa

[ SC ]

Pessoa * [ SC ]

Identificação da pessoa * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição

[ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificação pessoal (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Setor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituição

[ CC ]

Número de identificação da instituição *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nome da instituição *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte

[ CC ]

Naturalidade

[ CC ]

Cidade *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Região

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apelido(s) de nascimento do pai

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nome(s) próprio(s) do pai

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Apelido(s) de nascimento da mãe

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nome(s) próprio(s) da mãe

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informações adicionais sobre uma pessoa * [ SC ]

Situação da pessoa *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Preencher o seguinte dado se «Situação da pessoa» = «Outra»: [ SC ]

Outra situação da pessoa

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nacionalidade

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apelido(s) anterior(es) [ SC ]

Apelido(s) anterior(es)

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Apelido(s) anterior(es)

Nomes próprios anteriores [ SC ]

Nome próprio anterior [ SC ]

Nome próprio anterior

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Nome próprio anterior

Situação familiar atual

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Data do falecimento

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Pessoa

Motivo do pedido * [ SED ]

O reembolso é pedido por força do *

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$warning}}

Custos e/ou perdas reais

[ SED ]

Montantes em numerário por instituição [ SED ]

Montantes em numerário [ SED ]

Número de identificação da instituição *

[ CC ]

Número de identificação da instituição *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nome da instituição *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Moeda

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Custos

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Perdas

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Total

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Montantes em numerário

O reembolso é solicitado para

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Informações complementares [ SC ]

Informações complementares

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Custos e/ou perdas estimados

[ SED ]

Montantes em numerário por instituição [ SED ]

Montantes em numerário [ SED ]

Número de identificação da instituição *

[ CC ]

Número de identificação da instituição *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nome da instituição *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Moeda

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Custos

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Perdas

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Total

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Montantes em numerário

O acordo provisório para reembolso é solicitado para

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

Informações complementares [ SC ]

Informações complementares

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Se a ação de cobrança foi infundada, indicar a data em que os custos reais/perdas serão solicitados

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Se os custos e/ou perdas estimados se referirem a uma ação de cobrança suplementar, apresentar detalhes da ação proposta

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Preencha o seguinte dado se «Tipo de pedido» = «Final»: [ SED ]

Dados bancários [ SC ]

Dados bancários SEPA *

[ CC ]

Número IBAN *

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Código BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Nome do titular da conta *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Referência do pagamento *

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Endereço do banco destinatário

[ CC ]

Rua

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nome do edifício

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Cidade *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Região

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Pedido *

[ SED ]

Por favor,

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Se a ação de cobrança suplementar resultar em custos não pagos/perdas, o vosso consentimento relativo à aceitação da responsabilidade pelo reembolso dos custos/perdas estimados(as) para que a ação de cobrança continue, deve ser recebido até

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