Wniosek o zwrot kosztów

R028 - Wniosek o zwrot kosztów
Art. 85 ust. 2 i art. 85 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Lokalne numery sprawy [ CC ]

Lokalny numer sprawy [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numer sprawy *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Instytucja

[ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Lokalny numer sprawy

Dotyczy * [ SC ]

Dotyczy *

[ ENUM ] {{metaSection.concerns.$$error}} {{metaSection.concerns.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Dotyczy” = „Osoba”: [ SED ]

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Dotyczy” = „Pracodawca”: [ SC ]

Osoby [ SC ]

Osoba * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji

[ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja

[ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać

[ CC ]

Miejsce urodzenia

[ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie * [ SC ]

Status osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Status osoby” = „Inny”: [ SC ]

Inny status osoby

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska) [ SC ]

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

Poprzednie imiona [ SC ]

Poprzednie imię [ SC ]

Poprzednie imię

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Poprzednie imię

Aktualna sytuacja rodzinna

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Data zgonu

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Osoba

Pracodawca *

[ CC ]

Nazwa *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numery identyfikacyjne

[ CC ]

Numer identyfikacyjny

[ CC ]

Numer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rodzaj *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numer identyfikacyjny

Adres

[ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Odpowiedzialna osoba lub jednostka [ SC ]

Odpowiedzialna osoba lub jednostka

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

Dane kontaktowe [ CC ]

Numery telefonów [ CC ]

Numer telefonu [ CC ]

Rodzaj

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Numer telefonu

Adresy e-mail [ CC ]

Adres e-mail [ CC ]

Adres e-mail

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Adres e-mail

Osoby

[ SC ]

Osoba * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji

[ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja

[ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać

[ CC ]

Miejsce urodzenia

[ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie * [ SC ]

Status osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Status osoby” = „Inny”: [ SC ]

Inny status osoby

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska) [ SC ]

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

Poprzednie imiona [ SC ]

Poprzednie imię [ SC ]

Poprzednie imię

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Poprzednie imię

Aktualna sytuacja rodzinna

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Data zgonu

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Osoba

Powód złożenia wniosku * [ SED ]

Zwrot kosztów jest wymagany zgodnie z *

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$warning}}

Rzeczywiste koszty i/lub straty

[ SED ]

Kwoty w walucie instytucji [ SED ]

Kwoty w walucie [ SED ]

Identyfikator instytucji *

[ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Waluta

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Koszty

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Straty

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Łącznie

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Kwoty w walucie

Zwrot kosztów jest wymagany w odniesieniu do

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$warning}}

Dodatkowe informacje [ SC ]

Dodatkowe informacje

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Szacowane koszty i/lub straty

[ SED ]

Kwoty w walucie instytucji [ SED ]

Kwoty w walucie [ SED ]

Identyfikator instytucji *

[ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Waluta

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Koszty

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Straty

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Łącznie

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Kwoty w walucie

Wnosi się o zawarcie tymczasowego porozumienia dotyczącego zwrotu kosztów

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

Dodatkowe informacje [ SC ]

Dodatkowe informacje

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Jeżeli odzyskiwanie należności było bezpodstawne, należy wskazać termin, do którego nastąpi skierowanie żądania o faktycznie ponsieione koszty/straty.

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Jeżeli szacowane koszty i/lub straty dotyczą dalszych działań mających na celu odzyskanie należności, należy podać szczegółowe informacje odnośnie proponowanych działań

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Rodzaj wniosku” = „Ostateczny”: [ SED ]

Dane banku [ SC ]

Dane banku (SEPA) *

[ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Nazwa właściciela rachunku *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Numer referencyjny płatności *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReference.$$error}} {{metaSection.paymentReference.$$warning}}

Adres banku odbiorcy

[ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Wniosek *

[ SED ]

Proszę:

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Jeżeli dalsze działania mające na celu odzyskanie należności mogą doprowadzić do nieopłaconych kosztów/strat, zgoda na przyjęcie odpowiedzialności za zwrot szacowanych kosztów/strat umożliwiająca kontynuowanie działania mającego na celu odzyskanie należności musi zostać wyrażona do

[ BDT ] {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$error}} {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

R028 - Wniosek o zwrot kosztów Art. 85 ust. 2 i art. 85 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

R028 - Wniosek o zwrot kosztów
Art. 85 ust. 2 i art. 85 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009