Verzoek om vergoeding van kosten

R028 - Verzoek om vergoeding van kosten
Artikel 85, lid 2 en 3, van Verordening (EG) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Lokale dossiernummers [ CC ]

Lokaal dossiernummer [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Zaaknummer *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Orgaan

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Lokaal dossiernummer

Betreft * [ SC ]

Betreft *

[ ENUM ] {{metaSection.concerns.$$error}} {{metaSection.concerns.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Betreft" = "Persoon": [ SED ]

Gelieve in te vullen als "Betreft" = "Werkgever": [ SC ]

Personen [ SC ]

Persoon * [ SC ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan

[ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b.

[ CC ]

Geboorteplaats

[ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie over een persoon * [ SC ]

Status van de persoon *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Status van de persoon" = "Andere": [ SC ]

Andere status van de persoon

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen [ SC ]

Vroegere achternaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen

Vorige voornamen [ SC ]

Vroegere voornaam [ SC ]

Vroegere voornaam

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Vroegere voornaam

Huidige gezinssituatie

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Datum van overlijden

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Persoon

Werkgever *

[ CC ]

Naam *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identificatienummers

[ CC ]

Identificatienummer

[ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Soort *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identificatienummer

Adres

[ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Verantwoordelijke persoon of afdeling [ SC ]

Verantwoordelijke persoon of afdeling

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

Contactgegevens [ CC ]

Telefoonnummers [ CC ]

Telefoonnummer [ CC ]

Soort

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefoonnummer

E-mailadressen [ CC ]

E-mailadres [ CC ]

E-mailadres

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailadres

Personen

[ SC ]

Persoon * [ SC ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan

[ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b.

[ CC ]

Geboorteplaats

[ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie over een persoon * [ SC ]

Status van de persoon *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Status van de persoon" = "Andere": [ SC ]

Andere status van de persoon

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen [ SC ]

Vroegere achternaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen

Vorige voornamen [ SC ]

Vroegere voornaam [ SC ]

Vroegere voornaam

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Vroegere voornaam

Huidige gezinssituatie

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Datum van overlijden

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Persoon

Reden voor het verzoek * [ SED ]

Vergoeding wordt verzocht op grond van *

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$warning}}

Feitelijke kosten en/of verliezen

[ SED ]

Bedragen in munteenheid per orgaan [ SED ]

Bedragen in munteenheid [ SED ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Munteenheid

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Kosten

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Verliezen

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Totaal

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Bedragen in munteenheid

Vergoeding wordt gevraagd voor

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$warning}}

Aanvullende informatie [ SC ]

Aanvullende informatie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Geschatte kosten en/of verliezen

[ SED ]

Bedragen in munteenheid per orgaan [ SED ]

Bedragen in munteenheid [ SED ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Munteenheid

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Kosten

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Verliezen

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Totaal

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Bedragen in munteenheid

Voorlopige overeenstemming over terugbetaling wordt verzocht voor

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

Aanvullende informatie [ SC ]

Aanvullende informatie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Ingeval verzoek om invordering ongegrond was, vermeld de datum waarop om de feitelijke kosten/verliezen zal worden verzocht

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Indien geschatte kosten en/of verliezen betrekking hebben op verdere invorderingsacties, geef dan nadere informatie over de voorgestelde acties

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Type verzoek" = "Definitief": [ SED ]

Gegevens betreffende de bank [ SC ]

SEPA-bankgegevens *

[ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Naam rekeninghouder *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Betalingskenmerk *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReference.$$error}} {{metaSection.paymentReference.$$warning}}

Adres ontvangende bank

[ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Verzoek *

[ SED ]

A.u.b.,

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Indien verdere invorderingsacties kunnen leiden tot onbetaalde kosten/verliezen, moet uw akkoordverklaring voor aansprakelijkheid voor vergoeding van de geschatte kosten/verliezen, die de voortgang van de invorderingsacties mogelijk maakt, zijn ontvangen op

[ BDT ] {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$error}} {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

R028 - Verzoek om vergoeding van kosten Artikel 85, lid 2 en 3, van Verordening (EG) nr. 987/2009

R028 - Verzoek om vergoeding van kosten
Artikel 85, lid 2 en 3, van Verordening (EG) nr. 987/2009