Anmodning om refusion af udgifter

R028 - Anmodning om refusion af udgifter
Artikel 85, stk. 2, og artikel 85, stk. 3, i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Lokale sagsnumre [ CC ]

Lokalt sagsnummer [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Sagsnummer *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Lokalt sagsnummer

Vedrører * [ SC ]

Vedrører *

[ ENUM ] {{metaSection.concerns.$$error}} {{metaSection.concerns.$$warning}}

Hvis "Vedrører" = "Person", udfyldes følgende: [ SED ]

Hvis "Vedrører" = "Arbejdsgiver", udfyldes følgende: [ SC ]

Personer [ SC ]

Person * [ SC ]

Identifikation af personen * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver institution

[ CC ]

Personlige identifikationsnumre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personligt identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personlige identifikationsnumre

Hvis der ikke er oplyst PIN fra hver institution, fremsend den venligst

[ CC ]

Fødested

[ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Yderligere oplysninger om en person * [ SC ]

Personens status *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Hvis "Personens status" = "Andet", udfyldes følgende: [ SC ]

Personens anden status

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Statsborgerskab

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere efternavn(e) [ SC ]

Tidligere efternavn(e)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere efternavn(e)

Tidligere fornavn(e) [ SC ]

Tidligere fornavn [ SC ]

Tidligere fornavn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Tidligere fornavn

Aktuel civilstand

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Dato for dødsfald

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Person

Arbejdsgiver *

[ CC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikationsnumre

[ CC ]

Identifikationsnummer

[ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikationsnummer

Adresse

[ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ansvarlig person eller afdeling [ SC ]

Ansvarlig person eller afdeling

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

Kontaktoplysninger [ CC ]

Telefonnumre [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonnummer

E-mailadresser [ CC ]

E-mailadresse [ CC ]

E-mailadresse

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailadresse

Personer

[ SC ]

Person * [ SC ]

Identifikation af personen * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver institution

[ CC ]

Personlige identifikationsnumre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personligt identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personlige identifikationsnumre

Hvis der ikke er oplyst PIN fra hver institution, fremsend den venligst

[ CC ]

Fødested

[ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Yderligere oplysninger om en person * [ SC ]

Personens status *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Hvis "Personens status" = "Andet", udfyldes følgende: [ SC ]

Personens anden status

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Statsborgerskab

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere efternavn(e) [ SC ]

Tidligere efternavn(e)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere efternavn(e)

Tidligere fornavn(e) [ SC ]

Tidligere fornavn [ SC ]

Tidligere fornavn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Tidligere fornavn

Aktuel civilstand

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Dato for dødsfald

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Person

Begrundelse for anmodningen * [ SED ]

Der anmodes om refusion i henhold til *

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$warning}}

Faktiske udgifter og/eller tab

[ SED ]

Beløb i valuta pr. institution [ SED ]

Beløb i valuta [ SED ]

Institutions-ID *

[ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Valuta

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Omkostninger

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Tab

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

I alt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Beløb i valuta

Der anmodes om refusion af

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$warning}}

Yderligere oplysninger [ SC ]

Yderligere oplysninger

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Anslåede udgifter og/eller tab

[ SED ]

Beløb i valuta pr. institution [ SED ]

Beløb i valuta [ SED ]

Institutions-ID *

[ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Valuta

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Omkostninger

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Tab

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

I alt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Beløb i valuta

Der anmodes om en foreløbig aftale om refusion af

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

Yderligere oplysninger [ SC ]

Yderligere oplysninger

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Hvis inddrivelsesindsatsen var ubegrundet, angives fristen for anmodning om faktiske udgifter/tab

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Hvis de anslåede udgifter og/eller tab vedrører en yderligere inddrivelsesindsats, præciseres den foreslåede indsats

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Hvis "Type af anmodning" = "Endelig", udfyldes følgende: [ SED ]

Bankoplysninger [ SC ]

SEPA-bankoplysninger *

[ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Kontohaver *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Betalingsreference *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReference.$$error}} {{metaSection.paymentReference.$$warning}}

Modtager bankadresse

[ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Anmodning *

[ SED ]

I bedes

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Hvis en yderligere inddrivelsesindsats kan medføre ubetalte udgifter/tab, skal Deres accept af overtagelse af ansvaret for refusion af de anslåede udgifter/tab for at muliggøre fortsatte inddrivelsesindsats modtages inden

[ BDT ] {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$error}} {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

R028 - Anmodning om refusion af udgifter Artikel 85, stk. 2, og artikel 85, stk. 3, i forordning (EF) nr. 987/2009

R028 - Anmodning om refusion af udgifter
Artikel 85, stk. 2, og artikel 85, stk. 3, i forordning (EF) nr. 987/2009