Žádost o úhradu nákladů

R028 - Žádost o úhradu nákladů
čl. 85 odst. 2 a 3 nařízení (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Místní čísla případů [ CC ]

Místní číslo případu [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Případ č. *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

Instituce

[ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Místní číslo případu

Dotčený subjekt * [ SC ]

Dotčený subjekt *

[ ENUM ] {{metaSection.concerns.$$error}} {{metaSection.concerns.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Dotčený subjekt“ = „Osoba“: [ SED ]

Prosím vyplňte následující, jestliže „Dotčený subjekt“ = „Zaměstnavatel“: [ SC ]

Osoby [ SC ]

Osoba * [ SC ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce

[ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce

[ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím

[ CC ]

Místo narození

[ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě * [ SC ]

Status osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Status osoby“ = „Jiný“: [ SC ]

Jiný status osoby

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Dřívější příjmení [ SC ]

Dřívější příjmení

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Dřívější příjmení

Dřívější jména [ SC ]

Dřívější jméno [ SC ]

Dřívější jméno

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Dřívější jméno

Aktuální rodinný stav

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Datum úmrtí

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Osoba

Zaměstnavatel *

[ CC ]

Název *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikační čísla

[ CC ]

Identifikační číslo

[ CC ]

Počet *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikační číslo

Adresa

[ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Odpovědná osoba nebo útvar [ SC ]

Odpovědná osoba nebo útvar

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

Kontaktní údaje [ CC ]

Telefonní čísla [ CC ]

Telefonní číslo [ CC ]

Druh

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Počet *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonní číslo

E-mailové adresy [ CC ]

E-mailová adresa [ CC ]

E-mailová adresa

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailová adresa

Osoby

[ SC ]

Osoba * [ SC ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce

[ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce

[ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím

[ CC ]

Místo narození

[ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě * [ SC ]

Status osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Status osoby“ = „Jiný“: [ SC ]

Jiný status osoby

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Dřívější příjmení [ SC ]

Dřívější příjmení

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Dřívější příjmení

Dřívější jména [ SC ]

Dřívější jméno [ SC ]

Dřívější jméno

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Dřívější jméno

Aktuální rodinný stav

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Datum úmrtí

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Osoba

Důvod žádosti * [ SED ]

Úhrada nákladů požadovaná podle *

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedUnder.$$warning}}

Skutečné náklady a/nebo ztráty

[ SED ]

Částky v měně instituce [ SED ]

Částky v měně [ SED ]

ID instituce *

[ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Měna

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Náklady

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Ztráty

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Celkem

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Částky v měně

Úhrada je požadována pro

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$warning}}

Další informace [ SC ]

Další informace

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Odhadované náklady a/nebo ztráty

[ SED ]

Částky v měně instituce [ SED ]

Částky v měně [ SED ]

ID instituce *

[ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Měna

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Náklady

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Ztráty

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Celkem

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Částky v měně

Předběžná dohoda k úhradě nákladů je požadována pro

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

Další informace [ SC ]

Další informace

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

V případě neoprávněného vymáhání uveďte datum, do kterého bude požadována úhrada skutečných nákladů/ztrát

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Jestliže se odhadované náklady a/nebo ztráty týkají budoucích opatření k vymáhání, uveďte podrobnosti o navrhovaném opatření

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Druh žádosti“ = „Konečná“: [ SED ]

Bankovní spojení [ SC ]

Bankovní spojení SEPA *

[ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Jméno držitele účtu *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Referenční údaje o platbě *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReference.$$error}} {{metaSection.paymentReference.$$warning}}

Adresa přijímající banky

[ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Žádost *

[ SED ]

Prosím

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Pokud budoucí opatření k vymáhání může mít za následek neuhrazené náklady/ztráty, váš souhlas s přijetím závazku uhradit odhadované náklady/ztráty s cílem umožnit pokračování opatření k vymáhání, musí být obdržen do

[ BDT ] {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$error}} {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

R028 - Žádost o úhradu nákladů čl. 85 odst. 2 a 3 nařízení (ES) č. 987/2009

R028 - Žádost o úhradu nákladů
čl. 85 odst. 2 a 3 nařízení (ES) č. 987/2009