Antrag auf Ausnahmevereinbarung

A001 - Antrag auf Ausnahmevereinbarung
Artikel 16 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004, Artikel 18 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

Staatsangehörigkeit *

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Anschriften * [ SC ]

Anschrift * [ SC ]

Art *

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Anschrift *

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Anschrift

Identifizierung des Arbeitgebers/der Arbeitgeberin/der Arbeitgeber(innen) [ SC ]

Arbeitgeber/in

[ CC ]

Name *

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Identifikationsnummern

[ CC ]

Identifikationsnummer

[ CC ]

Nummer *

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Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Arbeitgeber/in

Identifizierung der selbstständigen Erwerbstätigkeit(en) [ SC ]

Selbstständige Erwerbstätigkeit

[ CC ]

Name *

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Identifikationsnummern

[ CC ]

Identifikationsnummer

[ CC ]

Nummer *

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Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Selbstständige Erwerbstätigkeit

Arbeitsort(e) [ SC ]

Arbeitsort [ SC ]

Firmenname / Schiffsname *

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Flaggenstaat/Heimatbasis

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Anschrift *

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Keine feste Anschrift im Staat / in den Staaten der Erwerbstätigkeit

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Arbeitsort

Arbeitgeber/in im Beschäftigungsstaat (sofern relevant)

[ CC ]

Name *

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Identifikationsnummern

[ CC ]

Identifikationsnummer

[ CC ]

Nummer *

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Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Beantragter Zeitraum *

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Für die Situation maßgeblicher Artikel der Grundverordnung, von dem mittels Ausnahmevereinbarung abgewichen werden soll * [ SED ]

Für die Situation maßgeblicher Artikel der Grundverordnung, von dem mittels Ausnahmevereinbarung abgewichen werden soll *

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Sonstiges

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Anwendbare Rechtsvorschriften * [ SED ]

Anwendbare Rechtsvorschriften - gegenwärtige Situation *

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Anwendbare Rechtsvorschriften - vorgeschlagene Situation *

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Weitere Informationen [ SED ]

Art des Ersuchens [ SED ]

Änderung

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Datum des vorherigen Ersuchens [ SED ]

Datum

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Datum des vorherigen Ersuchens

Frühere Zeiträume [ SED ]

Zeitraum [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Art des offenen Zeitraums *

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Datum Beginn *

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Zeitraum

PD A1 ausgestellt auf der Grundlage von Artikel

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Besondere Umstände

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Beschreibung des anderen Sachverhalts

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Beschäftigungsbeginn beim entsendenden Arbeitgeber

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Datum, ab dem die/der Beschäftigte im Entsendestaat erstmals versichert war

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Begründung

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Zusätzliche Informationen

[ SC ]

Zusätzliche Informationen

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