Information über geschätzte Kosten/Antwort auf Ersuchen um Verwaltungskontrolle

H131 - Information über geschätzte Kosten/Antwort auf Ersuchen um Verwaltungskontrolle
Artikel 36 Absatz 3, Artikel 21 und 82 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 33 Absatz 1, Artikel 27 Absätze 5 und 10 sowie Artikel 87 Absätze 1 und 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

Staatsangehörigkeit

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Anschriften der versicherten Person [ SC ]

Anschrift der versicherten Person [ SC ]

Art der Anschrift

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Anschrift [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Anschrift der versicherten Person

Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn das Ersuchen den Sektor Krankheit betrifft. [ SC ]

Status der Person *

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Füllen Sie bitte folgende Felder nur aus, wenn der Antrag einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit betrifft: [ SC ]

Dieses SED bezieht sich auf *

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vom *

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Code des Unfalls/der Krankheit

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Kodierungssystem Unfall/Krankheit

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Unfallfolgen/Art oder kurze Beschreibung der Krankheit

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Status der Person

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Sonstiges

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Arbeitgeber/in * [ CC ]

Name *

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Identifikationsnummern [ CC ]

Identifikationsnummer [ CC ]

Nummer *

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Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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In Beantwortung Ihres Ersuchens * [ SED ]

zu den geschätzten Kosten einer verwaltungsmäßigen Kontrolle [ SED ]

um Durchführung einer verwaltungsmäßigen Kontrolle [ SED ]

Wir teilen Ihnen im Folgenden die geschätzten Kosten mit [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Die verwaltungsmäßige Kontrolle

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Grund für die Nichtdurchführung der verwaltungsmäßigen Kontrolle

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Grund für Nichtdurchführung der verwaltungsmäßigen Kontrolle“ = „Sonstiges": [ SED ]

Sonstiger Grund

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Zusätzliche Informationen [ SC ]

Zusätzliche Informationen

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