Mitteilung von medizinischen Informationen / Antwort auf Ersuchen um medizinische Informationen

H121 - Mitteilung von medizinischen Informationen / Antwort auf Ersuchen um medizinische Informationen
Artikel 21 und 34, Artikel 36 Absatz 3 sowie Artikel 82 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 27 Absätze 5, 6 und 10, Artikel 28 Absätze 3 und 5, Artikel 33 Absatz 1 sowie Artikel 87 Absätze 1, 2 und 4 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Person * [ SED ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person [ SED ]

Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n)

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Früherer Vorname

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Antwort auf Anfrage zu den geschätzten Kosten für medizinische Unterlagen / ärztliche Untersuchung [ SED ]

Antwort auf Ersuchen um ärztliche Untersuchung / ärztlichen Bericht [ SED ]

Antwort auf Ersuchen um medizinische Unterlagen [ SED ]

Mitteilung von medizinischen Informationen [ SED ]

Antwort auf Anfrage zu den geschätzten Kosten für medizinische Unterlagen / ärztliche Untersuchung [ SED ]

In Beantwortung Ihrer Anfrage bezüglich der geschätzten Kosten für die medizinischen Unterlagen / die ärztliche Untersuchung teilen wir Ihnen mit, dass die geschätzten Kosten sich wie folgt darstellen *

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Währung *

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Antwort auf Ersuchen um ärztliche Untersuchung / ärztlichen Bericht [ SED ]

In Beantwortung Ihrer Anfrage bezüglich der ärztlichen Untersuchung teilen wir Ihnen mit, dass sie *

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Grund für die Nichtdurchführung der ärztlichen Untersuchung

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Grund für Nichtdurchführung der ärztlichen Untersuchung" = „Sonstiges": [ SED ]

Sonstiger Grund

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Antwort auf Ersuchen um medizinische Unterlagen [ SED ]

In Beantwortung Ihres Ersuchens bezüglich medizinischer Unterlagen fügen wir die erbetenen medizinischen Unterlagen bei. *

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Gründe für die Nichtzusendung der erbetenen medizinischen Unterlagen

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Mitteilung von medizinischen Informationen [ SED ]

Beigefügt finden Sie: *

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Sonstige medizinische Informationen

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Zusätzliche Informationen [ SED ]

Zusätzliche Informationen

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