Ersuchen um medizinische Informationen

H120 - Ersuchen um medizinische Informationen
Verordnung (EG) Nr. 883/04

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Model version: 4.2.0

Person * [ SED ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person [ SED ]

Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n)

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Frühere(r) Vorname(n)

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Anschrift [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Kontaktdaten der Person [ CC ]

Telefonnummern [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Art

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Nummer *

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Telefonnummer

E-Mail-Adressen [ CC ]

E-Mail-Adresse [ CC ]

E-Mail-Adresse

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E-Mail-Adresse

Die betreffende Leistung * [ SED ]

Leistungsart, für die medizinische Informationen erbeten werden *

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Art des Ersuchens * [ SED ]

Wir bitten Sie um *

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Bitte übermitteln Sie

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Bitte übermitteln Sie“ = „Sonstige medizinische Unterlagen“ [ SED ]

Sonstige medizinische Unterlagen

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Beschreibung (besondere Anforderungen sowie zu berücksichtigende Aspekte) der erbetenen ärztlichen Untersuchung

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Betreffender Zeitraum * [ SED ]

Die erbetenen medizinischen Unterlagen / die erbetene ärztliche Untersuchung betrifft die Zeit der Arbeitsunfähigkeit * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Wir erklären uns bereit, die Kosten für die medizinischen Unterlagen / die ärztliche Untersuchung zu übernehmen *

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Nur Fragen in Bezug auf Familienleistungen [ SED ]

Angeforderte Informationen *

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Zusätzliche Angaben zum ärztlichen Bericht

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Nur Fragen in Bezug auf Leistungen bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten [ SED ]

Füllen Sie bitte folgende Felder nur aus, wenn der Antrag einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit betrifft: [ SED ]

Dieses SED bezieht sich auf *

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Datum *

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Code des Unfalls/der Krankheit

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Kodierungssystem Unfall/Krankheit

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Unfallfolgen/Art oder kurze Beschreibung der Krankheit

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Status der Person

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SED ]

Status der Person (wenn „Sonstiges")

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Arbeitgeber/in * [ CC ]

Name *

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Identifikationsnummern [ CC ]

Identifikationsnummer [ CC ]

Nummer *

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Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Zusätzliche Informationen [ SED ]

Zusätzliche Informationen

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