Antwort auf Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen

H021 - Antwort auf Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen
Artikel 87 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Model version: 4.2.0

Gesamtforderung * [ SED ]

Forderungsberechtigter Träger * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Globale Referenz des forderungsberechtigten Trägers *

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Globale Referenz des leistungspflichtigen Trägers *

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Gesamtzahl der Rechnungen *

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Zahlung [ SED ]

Gesamtbetrag der Forderung in der Währung des forderungsberechtigten Staates * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Betrag der abgelehnten Gesamtforderung in der Währung des forderungsberechtigten Staates [ CC ]

Betrag *

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Währung *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Zahlungsbetrag insgesamt in der Währung des forderungsberechtigten Staates * [ CC ]

Betrag *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Währung *

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Zahlungsreferenz für die Überweisung an den forderungsberechtigten Träger

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Forderung [ SED ]

Person * [ CC ]

Angaben zur Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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Persönliche Identifikationsnummer * [ CC ]

PIN der Person im zuständigen Mitgliedstaat *

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PIN der Person im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat

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Erstattung * [ SED ]

In Bezug auf unser(e/en) *

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Ausgestellt am *

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Rechnungsnummer des forderungsberechtigten Trägers *

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Rechnungsbetrag in der Währung des forderungsberechtigten Staates * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Zurückweisung:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Einzelheiten zur teilweisen oder vollständigen Zurückweisung [ SED ]

Zurückgewiesener Rechnungsbetrag in der Währung des forderungsberechtigten Staates [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Grund der Zurückweisung

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Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Grund der Zurückweisung“ = „Sonstiges“ [ SED ]

Sonstige

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Erstattung

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