Informatie over geraamde kosten / Antwoord op een verzoek om administratieve controle

H131 - Informatie over geraamde kosten / Antwoord op een verzoek om administratieve controle
Artikel 21, 36, lid 2, en 82 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 27, lid 5 en 10, 33, lid 1, en 87, lid 1 en 3, van Verordening (EG) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoon * [ SC ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan [ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan [ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b. [ CC ]

Geboorteplaats [ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie betreffende de persoon [ SC ]

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adressen van de verzekerde persoon [ SC ]

Adres van de verzekerde [ SC ]

Type van adres/Soort adres

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adres [ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adres van de verzekerde

Gelieve de volgende sectie in te vullen als het verzoek de ziektesector betreft [ SC ]

Status van de persoon *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Gelieve de volgende sectie uitsluitend in te vullen als het verzoek een arbeidsongeval of een beroepsziekte betreft: [ SC ]

Dit SED houdt verband met *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

gedateerd op/datum *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Code ongeval/ziekte

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Coderingssysteem ongeval/ziekte

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Gevolgen van het ongeval /aard of korte beschrijving van de ziekte

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status van de persoon

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Status van de persoon" = "Andere": [ SC ]

Andere

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Werkgever * [ CC ]

Naam *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identificatienummers [ CC ]

Identificatienummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Soort *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identificatienummer

Adres [ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

In antwoord op uw verzoek * [ SED ]

voor de geschatte kosten van een administratieve controle [ SED ]

een administratieve controle uit te voeren [ SED ]

Wij informeren/laten u weten dat het bedrag van de geraamde kosten het volgende is/de kosten worden geschat op [ CC ]

Bedrag *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Munteenheid *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

De /administratieve controle

[ ENUM ] {{metaSection.theAdministrativeCheck.$$error}} {{metaSection.theAdministrativeCheck.$$warning}}

Reden om de administratieve controle niet uit te voeren

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutAdministrativeCheck.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutAdministrativeCheck.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Reden om de administratieve controle niet uit te voeren" = "Andere": [ SED ]

Andere reden

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Aanvullende informatie [ SC ]

Aanvullende informatie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H131 - Informatie over geraamde kosten / Antwoord op een verzoek om administratieve controle Artikel 21, 36, lid 2, en 82 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 27, lid 5 en 10, 33, lid 1, en 87, lid 1 en 3, van Verordening (EG) nr. 987/2009

H131 - Informatie over geraamde kosten / Antwoord op een verzoek om administratieve controle
Artikel 21, 36, lid 2, en 82 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 27, lid 5 en 10, 33, lid 1, en 87, lid 1 en 3, van Verordening (EG) nr. 987/2009