Información sobre los costes estimados / respuesta a la solicitud de comprobación administrativa

H131 - Información sobre los costes estimados / respuesta a la solicitud de comprobación administrativa
Artículo 36, apartado 3, y artículos 21, 82, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartado 1, artículo 27, apartados 5 y 10, y artículo 87, apartados 1 y 3, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Información complementaria sobre la persona interesada [ SC ]

Nacionalidad

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Direcciones de la persona asegurada [ SC ]

Dirección de la persona asegurada [ SC ]

Tipo de dirección

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Dirección [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

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Código postal

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Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dirección de la persona asegurada

Rellene la siguiente sección si la solicitud se refiere al sector de enfermedad [ SC ]

Situación de la persona *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Rellene la siguiente sección solo si la solicitud se refiere a un accidente de trabajo o una enfermedad profesional [ SC ]

Este documento SED se refiere a: *

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Fechado el *

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Código de accidente / enfermedad

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Sistema de codificación de accidentes / enfermedades

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Consecuencias del accidente / tipo de enfermedad o breve descripción de la misma

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Situación de la persona interesada

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Otra

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Empleador * [ CC ]

Denominación *

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Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

En respuesta a su solicitud * [ SED ]

para los costes estimados de un control administrativo [ SED ]

Efectuar un control administrativo [ SED ]

Le comunicamos que los costes estimados son los siguientes [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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El control administrativo

[ ENUM ] {{metaSection.theAdministrativeCheck.$$error}} {{metaSection.theAdministrativeCheck.$$warning}}

Motivo por el que no se efectúa el control administrativo

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutAdministrativeCheck.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutAdministrativeCheck.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «Motivo por el que no se efectúa el control administrativo» es «Otros»: [ SED ]

Otro motivo

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

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