Begäran om beräknade kostnader/Begäran om administrativ kontroll

H130 - Begäran om beräknade kostnader/Begäran om administrativ kontroll
Artiklarna 36.3, 21 och 82 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33.1, 27.5, 27.10, 87.1 och 87.3 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Personuppgifter * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution [ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande [ CC ]

Födelseort [ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om personen [ SC ]

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Den försäkrades adresser [ SC ]

Den försäkrades adress [ SC ]

Typ av adress

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adress [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Den försäkrades adress

Fyll i följande avsnitt om begäran gäller sjukförsäkringssektorn [ SC ]

Personens status *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Fyll bara i följande avsnitt om begäran gäller ett olycksfall i arbetet eller en arbetssjukdom: [ SC ]

Denna SED gäller *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Daterad *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Kod för olycksfall/sjukdom

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Kodsystem för olycksfall/sjukdomar

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Följderna av olycksfallet/typ av sjukdom eller kort beskrivning av sjukdomen

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll i följande om "Personens status" = "Annan" [ SC ]

Annan

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Arbetsgivare * [ CC ]

Namn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

identifikationsnummer [ CC ]

Identifieringsnummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Typ *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifieringsnummer

Adress [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Berörd period * [ SED ]

Den administrativa kontrollen gäller perioden med arbetsoförmåga * [ SED ]

Period * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Typ av begäran * [ SED ]

Vi ber er att *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Vi går med på att täcka kostnaderna för de administrativa kontrollerna *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Bilagor [ SC ]

Fördefinierade handlingar

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Andra handlingar som bifogas [ SC ]

Andra handlingar [ SC ]

Handling

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Andra handlingar

Kompletterande uppgifter [ SC ]

Kompletterande uppgifter

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Begäran om beräknade kostnader/Begäran om administrativ kontroll Artiklarna 36.3, 21 och 82 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33.1, 27.5, 27.10, 87.1 och 87.3 i förordning (EG) nr 987/2009

H130 - Begäran om beräknade kostnader/Begäran om administrativ kontroll
Artiklarna 36.3, 21 och 82 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33.1, 27.5, 27.10, 87.1 och 87.3 i förordning (EG) nr 987/2009