Žiadosť o odhad nákladov/žiadosť o administratívnu kontrolu

H130 - Žiadosť o odhad nákladov/žiadosť o administratívnu kontrolu
článok 36 ods. 3, články 21, 82 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33 ods. 1, článok 27 ods. 5, 10, článok 87 ods. 1, 3 nariadenia (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikácia osoby * [ CC ]

Priezvisko(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Meno(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dátum narodenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlavie *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby v každej inštitúcii [ CC ]

Osobné identifikačné číslo(-a) * [ CC ]

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Inštitúcia [ CC ]

Identifikácia inštitúcie *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Názov inštitúcie *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo(-a)

Ak nie je pre každú inštitúciu zadaný PIN, zadajte [ CC ]

Miesto narodenia [ CC ]

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné priezvisko otca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno otca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné priezvisko matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Doplňujúce informácie o osobe [ SC ]

Štátna príslušnosť

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresy poistenca [ SC ]

Adresa poistenca [ SC ]

Druh adresy

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adresa poistenca

Vyplňte nasledujúce údaje, ak sa žiadosť týka sektora nemocenského zabezpečenia [ SC ]

Stav osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, len ak sa žiadosť týka pracovného úrazu alebo choroby z povolania: [ SC ]

Tento štruktúrovaný elektronický dokument sa týka *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

S dátumom *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Kód úrazu/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Systém kódovania úrazu/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Dôsledky úrazu/druh alebo krátky opis choroby

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vyplňte nasledovné ak "Status osoby" = "Iné": [ SC ]

Iné

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Zamestnávateľ * [ CC ]

Názov/Meno *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikačné čísla [ CC ]

Identifikačné číslo [ CC ]

Číslo *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikačné číslo

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Príslušné obdobie * [ SED ]

Administratívna kontrola sa týka obdobia pracovnej neschopnosti * [ SED ]

Obdobie * [ CC ]

Dátum začiatku *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Dátum ukončenia *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Povaha žiadosti * [ SED ]

Žiadame vás o *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Súhlasíme s uhradením nákladov za správne kontroly *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Prílohy [ SC ]

Vopred definované dokumenty

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Iné priložené dokumenty [ SC ]

Iný dokument [ SC ]

Dokument

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Iný dokument

Doplňujúce informácie [ SC ]

Doplňujúce informácie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Žiadosť o odhad nákladov/žiadosť o administratívnu kontrolu článok 36 ods. 3, články 21, 82 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33 ods. 1, článok 27 ods. 5, 10, článok 87 ods. 1, 3 nariadenia (ES) č. 987/2009

H130 - Žiadosť o odhad nákladov/žiadosť o administratívnu kontrolu
článok 36 ods. 3, články 21, 82 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33 ods. 1, článok 27 ods. 5, 10, článok 87 ods. 1, 3 nariadenia (ES) č. 987/2009