Cerere de estimare a costurilor/cerere de control administrativ

H130 - Cerere de estimare a costurilor/cerere de control administrativ
Articolele 36 alineatul (3), 21, 82 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 33 alineatul (1), 27 alineatele (5), (10), 87 alineatele (1), (3) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoană * [ SC ]

Identificarea persoanei * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN-ul persoanei în fiecare instituție [ CC ]

Numărul (numere) personal(e) de identificare * [ CC ]

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numărul personal de identificare (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituția [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul (numere) personal(e) de identificare

În cazul în care PIN-ul nu este furnizat de fiecare instituție, vă rugăm să îl furnizați [ CC ]

Locul nașterii [ CC ]

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numele de familie al tatălui la naștere

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele tatălui

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Numele de familie al mamei la naștere

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele mamei

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informații suplimentare privind persoana [ SC ]

Cetățenie

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresele persoanei asigurate [ SC ]

Adresa persoanei asigurate [ SC ]

Tip de adresă

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresă [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adresa persoanei asigurate

Vă rugăm să completați secțiunea următoare dacă cererea se referă la sectorul de sănătate [ SC ]

Statutul persoanei *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Vă rugăm să completați secțiunea următoare numai în cazul în care cererea se referă la un accident de muncă sau o boală profesională: [ SC ]

Acest DES se referă la *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Din data de *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Codul accidentului/bolii

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Sistemul de codificare al accidentului/bolii

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Consecințele accidentului/tipul sau scurtă descriere a bolii

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Statutul persoanei

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele dacă „Statutul persoanei” = „Altul”: [ SC ]

Altele

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Angajator * [ CC ]

Denumire *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numere de identificare [ CC ]

Număr de identificare [ CC ]

Număr *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tip *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Număr de identificare

Adresă [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Perioada vizată * [ SED ]

Controlul administrativ se referă la perioada de incapacitate de muncă * [ SED ]

Perioadă * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Natura cererii * [ SED ]

Vă rugăm să *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Suntem de acord cu acoperirea costurilor controalelor administrative *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Documente anexate [ SC ]

Documente predefinite

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Alte documente atașate [ SC ]

Alt document [ SC ]

Document

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Alt document

Informații suplimentare [ SC ]

Informații suplimentare

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Cerere de estimare a costurilor/cerere de control administrativ Articolele 36 alineatul (3), 21, 82 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 33 alineatul (1), 27 alineatele (5), (10), 87 alineatele (1), (3) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

H130 - Cerere de estimare a costurilor/cerere de control administrativ
Articolele 36 alineatul (3), 21, 82 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 33 alineatul (1), 27 alineatele (5), (10), 87 alineatele (1), (3) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009