Pedido de estimativa de custos/Pedido de controlo administrativo

H130 - Pedido de estimativa de custos/Pedido de controlo administrativo
Artigo 36.º, n.º 3, e artigos 21.º e 82.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 33.º, n.º 1, artigo 27.º, n. 5 e 10, e artigo 87.º, n. 1 e 3, do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Interessado * [ SC ]

Identificação do interessado * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição [ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

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Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte [ CC ]

Naturalidade [ CC ]

Cidade *

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Região

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País *

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Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

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Informações adicionais sobre o interessado [ SC ]

Nacionalidade

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Endereços da pessoa segurada [ SC ]

Endereço da pessoa segurada [ SC ]

Tipo de endereço

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Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Endereço da pessoa segurada

Preencher a secção seguinte se o pedido disser respeito ao setor de doença [ SC ]

Situação do interessado *

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Preencher a secção seguinte apenas se o pedido disser respeito a um acidente de trabalho ou a uma doença profissional: [ SC ]

Este SED refere-se a *

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Datado de *

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Código do acidente/doença

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Sistema de codificação dos acidentes/das doenças

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Consequências do acidente/tipo de doença ou breve descrição da doença

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Situação do interessado

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Preencher o seguinte dado se «Situação do interessado» = «Outra»: [ SC ]

Outros

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Empregador * [ CC ]

Nome *

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Números de identificação [ CC ]

Número de identificação [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificação

Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Período em causa * [ SED ]

O controlo administrativo refere-se ao período da incapacidade para o trabalho * [ SED ]

Período * [ CC ]

Data de início *

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Data de termo *

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Natureza do pedido * [ SED ]

Pedimos que *

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Concordamos em cobrir os custos dos controlos administrativos *

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Anexos [ SC ]

Documentos predefinidos

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Outros documentos anexos [ SC ]

Outro documento [ SC ]

Documento

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Outro documento

Informações complementares [ SC ]

Informações complementares

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Artigo 36.º, n.º 3, e artigos 21.º e 82.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 33.º, n.º 1, artigo 27.º, n. 5 e 10, e artigo 87.º, n. 1 e 3, do Regulamento (CE) n.º 987/2009