Wniosek o oszacowanie kosztów/Wniosek o przeprowadzenie kontroli administracyjnej

H130 - Wniosek o oszacowanie kosztów/Wniosek o przeprowadzenie kontroli administracyjnej
Art. 21, art. 36 ust. 3, art. 82 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 27 ust. 5 i 10, art. 33 ust. 1, art. 87 ust. 1 i 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SC ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresy osoby ubezpieczonej [ SC ]

Adres osoby ubezpieczonej [ SC ]

Rodzaj adresu

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adres [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adres osoby ubezpieczonej

Proszę wypełnić poniższą sekcję, jeżeli wniosek dotyczy sektora chorobowego [ SC ]

Status osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższą sekcję, jeżeli wniosek dotyczy wypadku przy pracy lub choroby zawodowej: [ SC ]

Niniejszy SED dotyczy *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Z dnia *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Kod wypadku/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

System kodowania wypadku/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Skutki wypadku / rodzaj choroby lub krótki opis choroby

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Status osoby” = „Inny”: [ SC ]

Inne

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Pracodawca * [ CC ]

Nazwa *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numery identyfikacyjne [ CC ]

Numer identyfikacyjny [ CC ]

Numer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rodzaj *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numer identyfikacyjny

Adres [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Okres, którego dotyczy wniosek * [ SED ]

Kontrola administracyjna dotyczy okresu niezdolności do pracy * [ SED ]

Okres * [ CC ]

Data początkowa *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data końcowa *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Charakter wniosku * [ SED ]

Prosimy o *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Zgadzamy się pokryć koszty kontroli administracyjnych *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Załączniki [ SC ]

Wstępnie zdefiniowane dokumenty

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Inne dołączone dokumenty [ SC ]

Inny dokument [ SC ]

Dokument

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Inny dokument

Dodatkowe informacje [ SC ]

Dodatkowe informacje

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Wniosek o oszacowanie kosztów/Wniosek o przeprowadzenie kontroli administracyjnej Art. 21, art. 36 ust. 3, art. 82 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 27 ust. 5 i 10, art. 33 ust. 1, art. 87 ust. 1 i 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

H130 - Wniosek o oszacowanie kosztów/Wniosek o przeprowadzenie kontroli administracyjnej
Art. 21, art. 36 ust. 3, art. 82 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 27 ust. 5 i 10, art. 33 ust. 1, art. 87 ust. 1 i 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009